Paciente de 29 anos, obesa mórbida com IMC: 42 kg/m2 associada a refluxo esofágico Los Angeles C, diabetes não insulinodependente e com padrão compulsivo por doces. Está em planejamento de cirurgia bariátrica. Dentre as técnicas abaixo, a mais adequada para o caso é:
O Bypass Gástrico em Y de Roux é a técnica padrão-ouro para pacientes com DRGE grave (trata o refluxo) e oferece excelente controle metabólico e alimentar para o padrão compulsivo por doces através do efeito incretínico e da síndrome de dumping.
A gastrectomia vertical (Sleeve) eleva a pressão intragástrica e piora substancialmente o refluxo, sendo contraindicada na presença de esofagite erosiva grave (Los Angeles C/D) ou esôfago de Barrett.
A banda gástrica ajustável é um procedimento praticamente em desuso, com alto índice de complicações mecânicas tardias e ineficaz em pacientes com compulsão por doces (que passam líquidos hipercalóricos sem restrição).
A gastroplicatura endoscópica não trata a DRGE grave e possui perda de peso e controle metabólico inferiores às cirurgias convencionais em pacientes com IMC ≥ 40 kg/m².
O balão intragástrico é uma medida endoscópica transitória (com retirada em 6 a 12 meses), não constituindo tratamento definitivo para obesidade grau III com comorbidades associadas.
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Comentário
Cirurgia › Cirurgia da Obesidade › Técnicas Bariátricas
O que decide a resposta
"Refluxo esofágico Los Angeles C" associado a "padrão compulsivo por doces". A presença de esofagite erosiva grave (graus C e D de Los Angeles) e o consumo frequente de carboidratos simples elegem o Bypass Gástrico em Y de Roux como a técnica cirúrgica de escolha indiscutível.
Raciocínio clínico
Nossa paciente tem indicação formal de cirurgia bariátrica por obesidade classe III (IMC: 42 kg/m²). O desafio é individualizar a técnica para o seu perfil anatômico e comportamental.
Por que não a Gastrectomia Vertical (Sleeve)? O Sleeve transforma o estômago em um tubo de alta pressão e desfaz o ângulo de His, agravando ou desencadeando doença do refluxo gastroesofágico (DRGE). Diante de esofagite grave (Los Angeles C) ou esôfago de Barrett, o Sleeve é contraindicado pelo risco de progressão para complicações esofágicas graves.
Por que o Bypass em Y de Roux é ideal? O pequeno reservatório gástrico (15 a 30 mL) produz uma quantidade ínfima de ácido e a alça jejunal em Y afasta a secreção biliopancreática, tratando o refluxo de forma definitiva. Além disso, o desvio intestinal eleva os níveis de GLP-1 e PYY (melhorando o diabetes) e gera a *síndrome de dumping*** quando há ingestão rápida de doces, o que funciona como um biofeedback negativo para o perfil compulsivo por açúcar.
Métodos puramente restritivos ou temporários (banda gástrica, plicatura e balão intragástrico) não tratam o refluxo adequadamente e têm eficácia metabólica e de perda ponderal muito inferior em longo prazo.
Por que acontece
O Sleeve preserva o piloro e cria uma câmara de alta pressão intraluminal, aumentando o gradiente gastroesofágico e o refluxo ácido. No Bypass, a exclusão da maior parte das células parietais do corpo/fundo gástrico associada a uma reconstrução em Y de Roux elimina a hipertensão gástrica e o contato do ácido e da bile com a mucosa esofágica.
Conduta
Bypass Gástrico em Y de Roux por videolaparoscopia, conforme as diretrizes da Sociedade Brasileira de Cirurgia Bariátrica e Metabólica (SBCBM) e da IFSO/ASMBS.
O que NÃO fazer: não indicar Gastrectomia Vertical (Sleeve) em pacientes com esofagite erosiva Los Angeles C/D, hérnia de hiato volumosa ou esôfago de Barrett, devido ao alto risco de piora clínica e progressão da lesão epitelial.
Como isso cai nas provas
O tema aparece com frequência na escolha personalizada da técnica bariátrica:
- –Sleeve vs. Bypass na DRGE: o discriminador absoluto é a presença de esofagite moderada a grave (Los Angeles C ou D) ou Barrett — se presentes, a resposta é Bypass; o Sleeve está contraindicado.
- –Sleeve vs. Bypass no perfil de ingestão de doces (sweet eater): o discriminador é a *síndrome de dumping*** e o estímulo incretínico precoce, que tornam o Bypass superior ao controle de peso em comedores de doces compulsivos.
Para memorizar
- –Esofagite grave (Los Angeles C/D) ou Barrett = Bypass em Y de Roux (Sleeve contraindicado)
- –Padrão sweet eater (compulsão por doces) = Bypass (induz dumping e eleva incretinas)
- –Sleeve gástrico = técnica puramente restritiva, hipertensora do estômago (refluxogênica)
- –Balão intragástrico e métodos endoscópicos = não são tratamentos cirúrgicos definitivos para IMC ≥ 40 kg/m² com comorbidades graves
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a A.
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