O que decide a resposta

"O cirurgião observou que a lesão ocorria medialmente aos vasos epigástricos inferiores." Os vasos epigástricos inferiores são a linha divisória anatômica absoluta da região inguinal: o que hernia medialmente a eles projeta-se pelo trígono de Hesselbach e constitui, por definição, uma hérnia inguinal direta.

Raciocínio clínico

A anatomia do canal inguinal divide as hérnias da virilha pela sua relação com dois marcos: o ligamento inguinal e os vasos epigástricos inferiores.

Se o saco herniário se projeta acima do ligamento inguinal e medial aos vasos epigástricos inferiores, estamos diante de um defeito direto da fáscia transversal no assoalho do canal, delimitado pelo trígono de Hesselbach (hérnia direta).

Se a protrusão ocorresse lateral aos vasos epigástricos inferiores, estaria entrando pelo anel inguinal profundo, caracterizando uma hérnia oblíqua externa (indireta). Se ocorresse abaixo do ligamento inguinal, através do anel femoral, seria uma hérnia femoral (crural). Como o defeito é medial e suprainguinal, a única combinação correta é trígono de Hesselbach e hérnia direta.

Por que acontece

A hérnia direta decorre da fraqueza adquirida da fáscia transversal na parede posterior do canal inguinal, tipicamente em homens idosos, pela degradação de colágeno e esforços repetidos.

Ao contrário da hérnia indireta, ela não depende da persistência do conduto peritoniovaginal e raramente desce para a bolsa escrotal.

Conduta

Hernioplastia inguinal livre de tensão (tension-free) com tela de polipropileno, sendo a técnica de Lichtenstein o padrão-ouro por via aberta e as técnicas laparoscópicas (TAPP ou TEP) excelentes alternativas, conforme as diretrizes do HerniaSurge Group.

Em pacientes assintomáticos de alto risco cirúrgico é aceitável a conduta expectante (watchful waiting), mas no nosso paciente sintomático a cirurgia eletiva é a indicação formal para alívio dos sintomas e prevenção de complicações.

O que não fazer: herniorrafias puramente teciduais com tensão (como a técnica de Bassini pura), pois apresentam taxas inaceitavelmente elevadas de recidiva quando comparadas ao uso de tela.

Como isso cai nas provas

Costuma aparecer como pergunta anatômica direta sobre marcos cirúrgicos do canal inguinal ou na diferenciação intraoperatória. As confusões clássicas são:

• –Hérnia inguinal indireta: projeta-se lateral aos vasos epigástricos inferiores através do anel inguinal profundo (hérnia oblíqua externa).
• –Hérnia femoral: localiza-se abaixo do ligamento inguinal, medialmente aos vasos femorais no canal femoral.
• –Hérnia de Richter: envolve apenas a borda antimesentérica da alça intestinal, podendo levar a estrangulamento e isquemia sem gerar obstrução mecânica completa do trânsito.