Homem, 24 anos de idade, procura pronto-socorro por febre aferida de 38 °C, tosse com secreção purulenta e dispneia há 2 semanas. Buscou atendimento médico no início do quadro, sendo iniciada antibioticoterapia via oral para tratamento em domicílio. Evoluiu com melhora da tosse, porém persiste com febre diária e dispneia progressiva há 1 semana.
Tem antecedente de asma com bom controle de sintomas com uso de formoterol-budesonida a cada 12 horas. Nega exacerbações no último ano.
Ao exame físico, encontra-se com PA: 126 x 82 mmHg, FC: 118 bpm, FR: 26 irpm, saturação periférica de oxigênio 95% em ar ambiente e temperatura axilar 37,8 °C. A ausculta pulmonar está abolida em até terço médio do hemitórax direito com sibilos discretos em hemitórax esquerdo. O restante do exame físico está normal.
Entre as opções abaixo, a melhor conduta para este paciente é:
A broncoscopia com lavado broncoalveolar avalia via aérea e parênquima em casos selecionados (suspeita de corpo estranho, neoplasia obstrutiva ou germes atípicos), mas não diagnostica nem trata afecções primárias do espaço pleural.
Embora a tomografia de tórax ajude a avaliar loculações e espessamento pleural, ela não substitui a necessidade imediata de coleta e análise do líquido pleural guiada pela clínica evidente.
A toracocentese diagnóstica é o procedimento inicial padrão para diferenciar o derrame parapneumônico simples do complicado/empiema por meio da análise de pH, glicose, DHL e microbiologia, definindo a necessidade de drenagem.
O raio-X de tórax confirmaria a opacidade homogênea com linha de Ellis-Damoiseau, mas diante da ausculta com abolição em terço médio e febre persistente, a conduta clínica mandatória entre as opções é a abordagem diagnóstica invasiva do líquido.
A drenagem torácica é indicada apenas se o líquido for francamente purulento ou preencher critérios de complicação laboratorial; além disso, a pleurodese é contraindicada na fase exsudativa/purulenta de empiema agudo.
Esta é uma das 144 questões de cirurgia torácica no acervo do Mednos. No app você faz todas de graça, sem cartão de crédito.
Comentário
Cirurgia › Cirurgia Torácica › Derrame Pleural e Empiema
O que decide a resposta
"Persiste com febre diária e dispneia progressiva há 1 semana" associado a "ausculta pulmonar abolida em até terço médio do hemitórax direito" após tratamento para pneumonia bacteriana. O quadro define falha terapêutica por complicação parapneumônica — um derrame pleural parapneumônico volumoso —, cuja conduta imediata e mandatória é a toracocentese diagnóstica.
Raciocínio clínico
Nosso paciente tratou uma pneumonia adquirida na comunidade (melhora inicial da tosse produtiva), mas evoluiu com novo pico febril e piora ventilatória. Ao exame, o murmúrio vesicular abolido até o terço médio à direita indica acúmulo líquido significativo no espaço pleural.
Diante de pneumonia que não responde ou piora, o diagnóstico diferencial inclui abscesso pulmonar, germe resistente e derrame pleural parapneumônico (simples, complicado ou empiema). O achado semiológico direciona diretamente para a cavidade pleural.
A diferenciação entre derrame simples (que resolve só com antibiótico) e derrame complicado/empiema (que exige drenagem em selo d'água) depende obrigatoriamente da análise bioquímica, citológica e microbiológica obtida pela punção pleural.
Por que acontece
A inflamação bacteriana do parênquima pulmonar adjacente à pleura visceral aumenta a permeabilidade capilar local, gerando exsudato. Se as bactérias invadem o espaço pleural, o consumo local de glicose e a lise celular geram acidose (queda do pH), elevação de DHL e formação de fibrina/septos.
Conduta
A diretriz da British Thoracic Society (BTS) e da American Thoracic Society (ATS) preconiza a realização imediata de toracocentese com análise bioquímica e microbiológica (pH, glicose, DHL, bacterioscopia com Gram e cultura) para qualquer derrame pleural parapneumônico significativo (> 10 mm em decúbito lateral ou com repercussão clínica).
Se o líquido mostrar pH < 7,20, glicose < 40-60 mg/dL, DHL > 1.000 UI/L, presença de pus franco ou bactérias no Gram/cultura, a indicação passa a ser drenagem pleural tubular fechada em selo d'água associada à antibioticoterapia parenteral.
O que NÃO fazer: não se deve indicar drenagem torácica de imediato sem amostragem prévia do líquido (exceto em derrames maciços com instabilidade franca), nem realizar pleurodese em quadro infeccioso agudo.
Como isso cai nas provas
Derrame parapneumônico é cobrado focando nos critérios laboratoriais para indicação de drenagem torácica. Duas confusões clássicas:
- –Derrame parapneumônico simples vs. complicado: o discriminador absoluto é o laboratório — pH < 7,20 e glicose < 40-60 mg/dL exigem drenagem torácica imediata; pH ≥ 7,20 e glicose normal mantêm tratamento apenas com antibioticoterapia.
- –Derrame pleural vs. pneumotórax espontâneo: ambos cursam com murmúrio abolido e dispneia súbita/subaguda em jovens, mas o derrame apresenta macicez à percussão e história infecciosa prévia, enquanto o pneumotórax cursa com hipertimpanismo.
Para memorizar
- –Pneumonia que piora ou não melhora após 48-72 h de antibiótico = pensar em derrame parapneumônico ou empiema.
- –Murmúrio vesicular abolido + macicez = derrame pleural; passo inicial = toracocentese diagnóstica.
- –Critérios de complicação no líquido pleural: pus visível, Gram/cultura positivos, pH < 7,20, glicose < 40-60 mg/dL ou DHL > 1.000 UI/L.
- –Derrame complicado ou empiema = drenagem torácica fechada em selo d'água.
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a C.
Faça as 144 questões de cirurgia torácica no Mednos. Grátis, sem cartão de crédito.
Outras questões do mesmo assunto
- DANTE · SP · 2026 · Questão 14Homem de 67 anos, ex-tabagista (30 maços-ano) e portador de insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida de etiologia isquêmica, diabetes…
- ENAMED · BR · 2026 · Questão 48Paciente masculino, 36 anos, é tabagista e trabalha como ascensorista. Procura atendimento no ambulatório queixando-se de tosse seca, persistente por…
- PUC · PR · 2026 · Questão 78Homem de 61 anos, portador de hipertensão e tabagismo, procura o pronto-socorro por quadro de dispneia progressiva e febre há 3 dias. Ao exame físico,…
- PUC · PR · 2026 · Questão 83Paciente de 52 anos, com pneumonia comunitária em tratamento hospitalar, apresenta derrame pleural à esquerda. Foram realizados exames em três…
- SES · PE · 2026 · Questão 4Homem de 65 anos, natural de Limoeiro (PE), portador de cirrose hepática alcoólica há oito anos, chega ao hospital de referência em Recife com…
- SUS · SP · 2026 · Questão 38Um homem de 68 anos, portador de insuficiência cardíaca congestiva, encontra-se no primeiro dia de internação devido à queixa de dispneia progressiva,…
No Mednos, as questões deste assunto vêm juntas, com o comentário de cada alternativa e a revisão no dia certo.
Estudar este assunto no Mednos