O que decide a resposta

"cálcio urinário: 300 mg/d (55-220 mg/d)" e "citrato urinário 200 mg/d (> 320 mg/d)". Com cálcio sérico e PTH normais, nossa paciente apresenta falha às medidas não farmacológicas e preenche critérios para dois distúrbios metabólicos concomitantes: hipercalciúria (300 mg/d contra o limite superior de 220 mg/d) e hipocitraturia (200 mg/d contra o limiar de > 320 mg/d).

A abordagem farmacológica exige intervenção em ambas as frentes: diurético tiazídico (hidroclorotiazida) para frear a calciúria e citrato de potássio para repor o inibidor da cristalização.

Raciocínio clínico

Estamos diante de nefrolitíase recorrente (3 episódios em 1 ano) refratária ao manejo conservador inicial (alta ingesta hídrica e restrição de sal). O próximo passo obrigatório é a avaliação metabólica urinária de 24 horas.

Analisando o painel laboratorial:

• –Cálcio sérico (8,9 mg/dL) e PTH (40 pg/mL) normais: afastam hiperparatireoidismo primário e confirmam o diagnóstico de hipercalciúria idiopática.
• –Oxalato urinário (32 mg/d): normal.
• –Cálcio urinário elevado (300 mg/d): principal fator litogênico neste caso.
• –Citrato urinário reduzido (200 mg/d): perda do principal inibidor natural da formação de cálculos de oxalato e fosfato de cálcio.

O que mais poderia ser feito? Monoterapia com tiazídico controlaria apenas a perda de cálcio, mas deixaria a urina desprotegida contra a nucleação por falta de citrato; além disso, tiazídicos podem induzir hipocalemia e acidose intracelular, o que piora a hipocitraturia. Por isso, a combinação de hidroclorotiazida com citrato de potássio é sinérgica e indispensável.

Por que acontece

O tiazídico bloqueia o cotransportador Na⁺/Cl⁻ no túbulo contorcido distal, gerando contração de volume que estimula a reabsorção de cálcio no túbulo proximal e distal, reduzindo o cálcio na urina.

O citrato urinário atua quelando o cálcio solúvel (formando citrato de cálcio), o que impede a ligação do cálcio livre ao oxalato e inibe diretamente o crescimento e a agregação dos cristais.

Conduta

Diretrizes da American Urological Association (AUA 2020) e European Association of Urology (EAU 2024):

• –Hidroclorotiazida 25 a 50 mg/dia (ou clortalidona 25 mg/dia / indapamida 2,5 mg/dia) por via oral para controle da hipercalciúria.
• –Citrato de potássio 30 a 60 mEq/dia por via oral, dividido em 2 a 3 tomadas, para correção da hipocitraturia e alcalinização urinária leve.

O que NÃO fazer: nunca restringir o cálcio da dieta. A restrição de cálcio alimentar aumenta a absorção intestinal de oxalato livre, gerando hiperoxalúria secundária, aumento da litogênese e perda de massa óssea.

Como isso cai nas provas

Costuma aparecer como conduta preventiva secundária após avaliação metabólica de urina de 24 horas. As principais confusões são:

• –Hiperparatireoidismo primário vs. Hipercalciúria idiopática: no hiperparatireoidismo, há hipercalcemia com PTH elevado/inapropriadamente normal (tratamento é cirúrgico); na hipercalciúria idiopática, o cálcio sérico é normal (tratamento é tiazídico).
• –Citrato de potássio vs. Citrato de sódio: o sal de sódio aumenta a excreção urinária de cálcio pela sobrecarga tubular de sódio; o de escolha para nefrolitíase é sempre o citrato de potássio.