O que decide a resposta

"pH: 7,35, bicarbonato: 20 mEq/L" e "clearance de creatinina: 18 mL/min". O bicarbonato sérico < 22 mEq/L na DRC estágio 4 exige reposição de bicarbonato de sódio oral para frear a progressão da perda de função renal, enquanto os inibidores de SGLT2 (empagliflozina) são a terapia padrão para nefroproteção e controle metabólico no paciente diabético com DRC.

Raciocínio clínico

Nosso paciente tem doença renal crônica em estágio 4 (clearance de 18 mL/min) com macroalbuminúria (400 mg/dL) secundária ao diabetes e à hipertensão.

Ao avaliar a lista de condutas, dois pontos se destacam:

• –Acidose metabólica crônica: o bicarbonato está em 20 mEq/L (meta: manter ≥ 22 mEq/L). A reposição com bicarbonato de sódio oral está formalmente indicada.
• –Nefroproteção: a introdução de um inibidor de SGLT2 (empagliflozina) reduz desfechos renais duros, progressão para diálise e eventos cardiovasculares em diabéticos com DRC.

Por outro lado, a metformina é formalmente contraindicada quando a taxa de filtração glomerular cai para < 30 mL/min pelo risco de acidose lática, o que elimina as alternativas A, B e E. A suspensão da hidroclorotiazida não é a prioridade terapêutica do momento frente à necessidade de repor bicarbonato e iniciar nefroproteção com iSGLT2.

Por que acontece

Na DRC avançada, a perda de massa de néfrons funcionantes reduz a excreção renal de íons hidrogênio e a amoniagênese tubular, levando à retenção ácida. Essa acidose metabólica crônica consome massa óssea e muscular, além de acelerar a esclerose glomerular e a fibrose intersticial tubular.

Conduta

Conforme as diretrizes do KDIGO 2023 e da Sociedade Brasileira de Nefrologia (SBN):

• –Iniciar bicarbonato de sódio por via oral (dose inicial habitual de 0,5 a 1 mEq/kg/dia, fracionado) com alvo de bicarbonato sérico entre 22 e 26 mEq/L.
• –Iniciar inibidor de SGLT2 (empagliflozina 10 mg/dia ou dapagliflozina 10 mg/dia) para nefroproteção e proteção cardiovascular.

O que NÃO fazer: prescrever metformina com clearance < 30 mL/min/1,73 m² devido ao risco de acúmulo da droga e acidose lática grave.

Como isso cai nas provas

A abordagem da DRC avançada costuma aparecer avaliando limites de segurança de antidiabéticos e manejo de complicações metabólicas.

• –Metformina vs. iSGLT2: o discriminador é a TFG de 30 mL/min — abaixo dela, a metformina é contraindicada, enquanto os iSGLT2 mantêm o benefício nefroprotetor até a entrada em diálise.
• –Acidose na DRC vs. Acidose tubular renal: na DRC há perda global de filtração com retenção de ânions orgânicos e ânion-gap aumentado ou normal-alto, tratada quando o bicarbonato fica < 22 mEq/L.