Mulher, 42 anos, com diagnóstico de lúpus há três anos e hepatite B há oito anos, em uso de hidroxicloroquina e entecavir, procura o pronto-socorro com urina espumosa. Exame físico: bom estado geral, PA: 130 x 80 mmHg, FC: 82 bpm, ausculta cardíaca e pulmonar normais, edema de membros inferiores 2+/4+. Exames laboratoriais: DNA, HBV negativo, creatinina de 1,3 mg/dL (creatinina de base 1,0 mg/dL), relação proteína/creatina: 4,1 g/dL, C3: 61 mg/dL, C4: 5 mg/dL, urina 1 sem hematúria. Neste momento, a melhor conduta farmacológica para esta paciente, entre as opções abaixo, é:
O entecavir é uma droga de primeira linha com alta barreira genética e está funcionando perfeitamente, já que o HBV-DNA está indetectável. A lamivudina possui alta taxa de resistência e não tem indicação de troca aqui.
A paciente apresenta nefrite lúpica ativa com síndrome nefrótica e disfunção renal, sendo a associação de corticoide com micofenolato de mofetila a primeira linha para a terapia de indução de remissão.
A ciclofosfamida é uma opção de indução, mas isolada (sem corticoide) é inadequada; ademais, a alternativa B traz a terapia combinada completa de primeira linha com melhor perfil de segurança reprodutiva.
O vírus da hepatite B já está com replicação totalmente suprimida (HBV-DNA indetectável), não havendo benefício no aumento da dose do antiviral.
O metotrexato é reservado para manifestações articulares e cutâneas do lúpus, não apresentando eficácia para o tratamento da nefrite lúpica moderada a grave.
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Comentário
Clínica Médica › Colagenoses e Miopatias › Lúpus Eritematoso Sistêmico
O que decide a resposta
"Relação proteína/creatina: 4,1 g/dL, C3: 61 mg/dL, C4: 5 mg/dL" associado à piora de função renal e "DNA HBV negativo". O quadro define reativação lúpica com acometimento renal (nefrite lúpica com proteinúria nefrótica e consumo de complemento) com hepatite B controlada, o que exige terapia de indução imunossupressora com corticoide e micofenolato de mofetila.
Raciocínio clínico
Nossa paciente tem diagnóstico prévio de lúpus e abre quadro de síndrome nefrótica (edema, urina espumosa e proteinúria > 3,5 g/dia) associado à perda aguda de função renal (creatinina subindo de 1,0 para 1,3 mg/dL) e hipocomplementemia marcante.
O que mais poderia ser? Uma glomerulopatia membranosa secundária à hepatite B ativa poderia cursar com proteinúria nefrótica, mas o HBV-DNA está indetectável em vigência de entecavir, afastando replicação viral ativa como causa principal da descompensação.
A presença de acometimento renal lúpico clinicamente significativo (compatível com nefrite lúpica proliferativa classe III/IV ou membranosa pura classe V com componente nefrótico) impõe o início imediato do esquema de indução de remissão para evitar progressão para perda renal crônica.
Por que acontece
A deposição de imunocomplexos no glomérulo (subendoteliais ou subepiteliais) ativa a via clássica do complemento, consumindo C3 e C4. Essa cascata inflamatória lesa a barreira de filtração glomerular e os podócitos, gerando proteinúria maciça e queda da taxa de filtração glomerular.
Conduta
A terapia de indução padrão-ouro (KDIGO 2024 / EULAR 2023) para nefrite lúpica ativa consiste em pulsoterapia com metilprednisolona seguida de prednisona oral associada a micofenolato de mofetila (2 a 3 g/dia) ou ciclofosfamida em baixas doses (esquema Euro-Lupus), mantendo a hidroxicloroquina.
O micofenolato é preferido em mulheres em idade fértil devido à menor toxicidade gonadal quando comparado à ciclofosfamida.
O que NÃO fazer: trocar ou suspender o entecavir (deve ser mantido para prevenir reativação viral durante a imunossupressão intensa) e NÃO usar metotrexato, que é ineficaz para nefrite lúpica proliferativa e contraindicado em insuficiência renal aguda.
Como isso cai nas provas
Nefrite lúpica costuma ser cobrada identificando a reativação laboratorial (consumo de C3/C4 e proteinúria) para indicar o tratamento de indução. Os principais diferenciais em provas:
- –Nefropatia associada ao HBV: também pode dar proteinúria nefrótica e consumo de complemento, mas o discriminador é a carga viral (HBV-DNA positivo) e a ausência de outros estigmas lúpicos ativos.
- –Microangiopatia trombótica associada à Síndrome Antifosfolípide (SAF): cursa com piora renal, porém o discriminador é a presença de anemia hemolítica microangiopática com esquizócitos e plaquetopenia, sem consumo clássico de C3/C4.
Para memorizar
- –Nefrite lúpica com proteinúria nefrótica e consumo de complemento = indução imunossupressora
- –Esquema de indução de escolha: Corticoide + Micofenolato de Mofetila (ou Ciclofosfamida)
- –HBV-DNA indetectável com entecavir afasta nefropatia ativa pelo vírus B
- –Manter o antiviral (entecavir) durante a imunossupressão para evitar escape viral
- –Metotrexato NÃO trata nefrite lúpica
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a B.
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