O que decide a resposta

"Homem, 70 anos" somado a "pleocitose neutrofílica, baixa glicose e proteína elevada". A idade ≥ 50 anos em um quadro típico de meningite bacteriana aguda obriga a inclusão de cobertura contra Listeria monocytogenes, que tem resistência intrínseca às cefalosporinas e exige ampicilina associada à ceftriaxona.

Raciocínio clínico

Nosso paciente apresenta a tríade/síndrome meníngea clássica: febre, cefaleia e rigidez de nuca. O líquor confirma o padrão bacteriano purulento (predomínio de neutrófilos, hipoglicorraquia e hiperproteinorraquia).

O que guia o esquema empírico inicial é a microbiologia provável pela faixa etária:

• –Adultos jovens (3 meses a 50 anos): os agentes mais comuns são Streptococcus pneumoniae e Neisseria meningitidis. O tratamento de escolha é ceftriaxona em dose meníngea (2 g a cada 12 h).
• –Adultos ≥ 50 anos ou imunodeprimidos: ganha relevância a Listeria monocytogenes, além do pneumococo e do meningococo.

Como as cefalosporinas de 3ª geração não possuem nenhuma atividade contra a Listeria, associar a ampicilina é mandatória.

Diferenciais como encefalite herpética cursariam com líquor linfomonocitário, líquor hemorrágico/xantocrômico e acometimento temporal evidente (confusão mental, afasia, convulsões). O abscesso cerebral costuma gerar efeito de massa e sinais focais antes da punção, além de ser contraindicação relativa à punção lombar sem imagem prévia.

Por que acontece

A Listeria monocytogenes é uma bactéria intracelular facultativa cuja imunidade depende centralmente da resposta mediada por células T. Com a imunossenescência natural após os 50 anos ou em estados de imunossupressão, o organismo perde a capacidade de conter a disseminação hematogênica desse patógeno para as meninges.

Conduta

O esquema empírico preconizado pelo Ministério da Saúde e pelas diretrizes internacionais (IDSA) para adultos ≥ 50 anos com meningite comunitária é:

• –Ceftriaxona 2 g IV a cada 12 horas + Ampicilina 2 g IV a cada 4 horas.

Administrar dexametasona (10 mg IV) antes ou junto com a primeira dose de antibiótico, mantendo por 4 dias se confirmado pneumococo, para reduzir desfechos desfavoráveis e sequelas auditivas.

O que NÃO fazer: prescrever meropenem isolado como primeira linha comunitária ou manter apenas ceftriaxona para pacientes acima de 50 anos sem adicionar cobertura para Listeria.

Como isso cai nas provas

O tema aparece comumente em questões de conduta terapêutica imediata, explorando a faixa etária do paciente para testar a indicação de ampicilina. As principais confusões com assuntos vizinhos são:

• –Encefalite herpética: o discriminador é a clínica de alteração de comportamento/sensório associada a líquor linfomonocitário e acometimento de lobo temporal (trata com aciclovir).
• –Abscesso cerebral: o discriminador é a presença de sinais neurológicos focais associados a foco contíguo (otite, sinusite) ou hematogênico, exigindo TC antes de qualquer punção e drenagem cirúrgica combinada a antibióticos de espectro ampliado.