O que decide a resposta

"T-score de -2,7 no colo do fêmur e -3,2 na coluna lombar." O valor de T-score ≤ -2,5 em qualquer um dos sítios avaliados (colo femoral, fêmur total ou coluna lombar) define o diagnóstico de osteoporose pela Organização Mundial da Saúde (OMS), indicando início imediato de terapia antirreabsortiva com bifosfonato.

Raciocínio clínico

Nossa paciente é uma mulher de 65 anos, na pós-menopausa, cujo exame densitométrico deve ser interpretado pelo T-score (desvio-padrão em relação ao pico de massa óssea do adulto jovem). O diagnóstico é sempre baseado no pior sítio mensurado: como tanto o colo do fêmur (-2,7) quanto a coluna lombar (-3,2) estão abaixo da linha de corte de -2,5, o diagnóstico inequívoco é de osteoporose.

A osteopenia compreende a faixa de T-score entre -1,0 e -2,5, cenário em que medidas não farmacológicas e avaliação de risco absoluto de fratura (como pelo escore FRAX) orientariam o tratamento.

Uma vez firmado o diagnóstico de osteoporose densitométrica, apenas orientar atividade física ou prescrever isoladamente cálcio e vitamina D é insuficiente: esses pacientes necessitam de fármacos modificadores da reabsorção óssea para redução eficaz do risco de fraturas por fragilidade.

Por que acontece

A privação estrogênica na pós-menopausa desregula o remodelamento ósseo, aumentando a diferenciação e atividade dos osteoclastos via via RANK/RANKL. A taxa de reabsorção óssea supera a neoformação, gerando perda acelerada de trabéculas e adelgaçamento cortical, o que se traduz numericamente na queda do T-score densitométrico.

Conduta

A primeira linha de tratamento consiste em terapia antirreabsortiva com bifosfonato oral, sendo o alendronato de sódio 70 mg, via oral, uma vez por semana (ou risedronato 35 mg/semana) a escolha clássica inicial, segundo a Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia (SBEM) e a FEBRASGO.

O aporte de cálcio (1.000 a 1.200 mg/dia) via dieta preferencialmente e vitamina D (meta sérica de 25(OH)D ≥ 30 ng/mL) deve ser garantido a todos os pacientes como suporte de base à mineralização, mas nunca como monoterapia.

O que NÃO fazer: prescrever bifosfonatos orais para pacientes incapazes de permanecer em ortostase/sentados por pelo menos 30 a 60 minutos, ou com distúrbios graves de motilidade esofágica (estenose, acalásia), sob risco de esofagite erosiva severa. Nesses casos, prefere-se o ácido zoledrônico intravenoso ou denosumabe subcutâneo.

Como isso cai nas provas

• –Osteopenia vs. Osteoporose: o discriminador numérico absoluto é o T-score de -2,5. Valores entre -1,0 e -2,5 indicam osteopenia; valores ≤ -2,5 fecham osteoporose.
• –T-score vs. Z-score: o T-score compara a densidade com o adulto jovem (usado em mulheres na pós-menopausa e homens ≥ 50 anos). O Z-score compara com a mesma faixa etária e sexo (usado em pré-menopausa, crianças e homens < 50 anos, onde valor ≤ -2,0 define "abaixo da faixa esperada para a idade").
• –Cálcio + Vitamina D isolados vs. Bifosfonatos: o discriminador de conduta é que cálcio e vitamina D são adjuvantes indispensáveis, mas não reduzem isoladamente o risco de novas fraturas na osteoporose estabelecida sem um agente antirreabsortivo ou anabólico.