Homem, 32 anos de idade, tem cirrose hepática por uso crônico de álcool. Ele procura o pronto-socorro porque está um pouco mais sonolento e constipado. Faz uso cronico de lactulose e furosemida. Ao exame clinico, nota-se descoramento leve, ascite moderada não-tensa, sonolência leve, ausência de flapping. A creatinina dosada foi de 1,97 mg/dL (valor prévio de 6 semanas atrás era de 0,71 mg/dL). Entre as opções abaixo, a melhor dose de albumina indicada para este paciente é:
A dose de 8 g/kg em dose única é excessiva, desprovida de respaldo científico e provocaria sobrecarga volêmica grave com risco de edema agudo de pulmão.
O esquema de 1,5 g/kg no D1 e 1,0 g/kg no D3 (aqui proposto incorretamente no D2) é a dose específica para profilaxia de síndrome hepatorrenal na Peritonite Bacteriana Espontânea (PBE), e não para o manejo inicial da IRA.
O valor de 6 g/kg é incorreto e confunde o candidato com a reposição da paracentese de grande volume, que utiliza 6 a 8 g de albumina por litro de líquido ascítico retirado (g/L e não g/kg).
A conduta inicial na IRA do cirrótico requer cálculo por peso corporal (1 g/kg/dia) durante o teste inicial de 48 horas, não uma dose fixa prolongada por 10 dias.
Segundo o protocolo do International Club of Ascites, o paciente com IRA e cirrose deve receber expansão com albumina a 1 g/kg de peso corporal por dia durante 2 dias consecutivos (48 horas), acompanhado da suspensão dos diuréticos.
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Comentário
Clínica Médica › Cirrose, Insuficiência Hepática e Complicações › Ascite e Peritonite Bacteriana Espontânea
O que decide a resposta
"A creatinina dosada foi de 1,97 mg/dL (valor prévio de 6 semanas atrás era de 0,71 mg/dL)." A elevação de 0,71 para 1,97 mg/dL representa um aumento de 177%, superando com folga o limiar de ≥ 50% em relação ao basal definido pelo International Club of Ascites (ICA) para Injúria Renal Aguda (IRA).
A abordagem inicial mandatória para todo cirrótico com IRA consiste na suspensão de diuréticos e expansão volêmica com albumina 1 g/kg/dia por 2 dias consecutivos (máximo de 100 g/dia) para diferenciar IRA pré-renal de Síndrome Hepatorrenal (SHR-IRA).
Raciocínio clínico
Nosso paciente é cirrótico, faz uso de furosemida e abriu quadro de IRA estágio 2 associado a constipação e piora do sensório. Diante de disfunção renal aguda no cirrótico, três diagnósticos principais entram em jogo:
IRA pré-renal por hipovolemia (furosemida/desidratação): é a principal causa. A resposta rápida à reposição volêmica fecha o diagnóstico.
Síndrome Hepatorrenal (SHR-IRA): vasoconstrição renal extrema decorrente de vasodilatação esplâncnica maciça. É um diagnóstico de exclusão e só pode ser firmado se a função renal NÃO melhorar após 48 horas de suspensão de diuréticos e expansão com albumina.
Necrose Tubular Aguda (NTA): descartada inicialmente pela ausência de choque séptico manifesto, nefrotóxicos diretos (aminoglicosídeos/contraste) ou alterações no sedimento urinário.
Portanto, antes de definir se o quadro evoluiu para SHR e indicar vasoconstritor, o passo obrigatório é o teste terapêutico de expansão volêmica com albumina.
Por que acontece
A hipertensão portal crônica gera vasodilatação esplâncnica mediada por óxido nítrico, sequestrando volume e reduzindo o volume arterial efetivo circulante.
Isso ativa o sistema renina-angiotensina-aldosterona e o sistema simpático, gerando vasoconstrição reflexa da artéria renal. A albumina atua restaurando a pressão oncótica intravascular e carreando toxinas, expandindo o leito vascular central e revertendo a hipoperfusão renal funcional.
Conduta
Conforme as diretrizes do International Club of Ascites (ICA) e da EASL 2023:
- –Suspender imediatamente a furosemida e qualquer outro nefrotóxico em potencial.
- –Iniciar expansão com albumina a 20% na dose de 1 g/kg/dia por 2 dias consecutivos (dose máxima diária de 100 g/dia).
- –Tratar fatores precipitantes (corrigir a constipação com ajuste de lactulose e rastrear infecções ocultas com paracentese diagnóstica).
O que NÃO fazer: Não introduzir vasoconstritores (como terlipressina ou noradrenalina) logo na admissão sem antes realizar o teste de expansão volêmica de 48 horas com albumina, e nunca manter o diurético na presença de IRA.
Como isso cai nas provas
As provas adoram misturar as três doses clássicas de albumina no cirrótico. Guarde o discriminador de cada uma:
- –IRA no cirrótico / Prova de volume para SHR: 1 g/kg/dia por 2 dias consecutivos (máx. 100 g/dia).
- –Peritonite Bacteriana Espontânea (PBE): profilaxia de SHR com 1,5 g/kg no D1 e 1,0 g/kg no D3 do diagnóstico.
- –Paracentese de grande volume (> 5 litros): 6 a 8 g de albumina para cada litro total de líquido ascítico retirado.
Para memorizar
- –IRA no cirrótico = aumento de Cr ≥ 0,3 mg/dL em 48h OU ≥ 50% em relação ao basal
- –Primeira conduta: suspender diuréticos + expansão volêmica
- –Dose da prova de volume: albumina 1 g/kg/dia por 2 dias consecutivos
- –SHR só é diagnosticada após 48h sem resposta à albumina
- –PBE usa 1,5 g/kg (D1) e 1,0 g/kg (D3); Paracentese alívio usa 6-8 g por litro retirado
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a E.
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