PHS, homem, solteiro, 57 anos, com histórico de carcinoma de pulmão de pequenas células, é internado com queixas de fraque- za generalizada, náuseas, inapetência, confusão mental e poliúria com aumento da noctúria e hoje perda de urina. Ao exame físico, encontra-se alerta, mas desorientado. Regular estado geral, anictérico, acianótico, afebril, eupneico, corado, com sinais leves de desidratação. FR: 12 ipm, FC: 90 bpm, PA: 110 x 70 mmHG. Restante do exame normal. Os exames laboratoriais mostram Na: 121 mEq/dL; K: 4,0 mEq/dL; Ur: 20 mg/dL; glicose sérica: 85 mg/dL, osmolaridade urinária: 390 mOsm/kg. De acordo com o diagnóstico mais provável para este paciente, o achado mais provável de ser encontrado entre as opções abaixo é:
Na SIADH ocorre uricosúria (aumento da excreção renal de ácido úrico) por inibição da reabsorção proximal de solutos decorrente da expansão volêmica subclínica, levando a hipouricemia, e não hiperuricemia.
A hipouricemia (ácido úrico diminuído) e a ureia sérica baixa são achados clássicos e de grande valor diagnóstico na SIADH, secundários à hemodiluição e à menor reabsorção proximal de urato.
Como o paciente encontra-se euvolêmico/hipervolêmico subclínico, os mecanismos de retenção de sódio estão inibidos; logo, o sódio urinário costuma ser elevado, tipicamente maior que 30 a 40 mEq/L.
A SIADH não interfere diretamente no equilíbrio acidobásico; o paciente mantém níveis normais de bicarbonato e pH sanguíneo, sem acidose metabólica.
A função renal na SIADH costuma ser normal; a hiponatremia decorre da retenção de água livre por excesso de ADH e não de insuficiência renal oligúrica com retenção de escórias.
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Comentário
Clínica Médica › Distúrbios Hidroeletrolíticos e Acidobásicos › Distúrbios do Sódio
O que decide a resposta
"Histórico de carcinoma de pulmão de pequenas células" associado a "Na: 121 mEq/dL" e "osmolaridade urinária: 390 mOsm/kg". O quadro sela o diagnóstico de SIADH paraneoplásica, que classicamente cursa com hipouricemia por aumento da excreção renal de urato.
Raciocínio clínico
Nosso paciente apresenta uma hiponatremia hipotônica moderada a grave sintomática (fraqueza, náuseas, confusão mental) no contexto de uma neoplasia clássica produtora ectópica de ADH (o carcinoma de pequenas células do pulmão).
A osmolaridade urinária de 390 mOsm/kg (inapropriadamente concentrada, pois o esperado na hiponatremia seria uma urina diluída com osmolaridade `< 100 mOsm/kg`) em um paciente clinicamente euvolêmico confirma o diagnóstico de Síndrome da Secreção Inapropriada de Hormônio Antidiurético (SIADH).
O que mais entra no diferencial da hiponatremia euvolêmica?
- –Hipotireoidismo: descartado pela ausência de estigmas e contexto oncológico marcante.
- –Insuficiência adrenal secundária: cursa sem hipercalemia, mas o quadro oncológico com urina hiperconcentrada favorece diretamente a SIADH.
- –Polidipsia primária: teria osmolaridade urinária suprimida (`< 100 mOsm/kg`), o oposto deste caso.
Na SIADH, a expansão subclínica do volume extracelular leva ao aumento da fração de excreção de ácido úrico e de sódio, gerando uricosúria com consequente hipouricemia e sódio urinário elevado (`> 20-40 mEq/L`).
Por que acontece
A retenção de água livre mediada pelo excesso de ADH promove uma leve expansão volêmica.
Essa hipervolemia subclínica inibe a reabsorção de solutos no túbulo contorcido proximal (suprimindo os transportadores URAT1) e aumenta o peptídeo natriurético atrial, resultando em maior excreção de urato (hipouricemia) e aumento da natriurese (`Na urinário > 30-40 mEq/L`).
Conduta
Para pacientes com sintomas neurológicos moderados a graves por hiponatremia aguda ou subaguda, a conduta imediata é a infusão de salina hipertônica a 3% em bolus (100 a 150 mL em 10-20 minutos, podendo repetir até atingir elevação de 4 a 6 mEq/L e controle dos sintomas), conforme o consenso europeu e diretrizes de distúrbios hidroeletrolíticos.
A meta de correção não deve ultrapassar 8 a 10 mEq/L nas primeiras 24 horas (ou 6 a 8 mEq/L em pacientes de alto risco), sob risco de desmielinização osmótica (mielinólise pontina).
Nos casos crônicos e oligossintomáticos, a base do tratamento é a restrição hídrica (800 a 1000 mL/dia) e o tratamento da causa de base (quimioterapia para o tumor).
O que NÃO fazer: hidratação com soro glicosado ou salina isotônica (0,9%), pois a infusão de salina isotônica na SIADH pode paradoxalmente piorar a hiponatremia devido à excreção de urina mais concentrada que o soro infundido.
Como isso cai nas provas
A SIADH costuma ser cobrada associada a seus gatilhos clássicos (carcinoma de pequenas células de pulmão, infecções do SNC ou medicações como ISRS) e pelos critérios laboratoriais de euvolemia.
Com o que ela se confunde:
- –Síndrome Perdedora de Sal Cerebral: o paciente tem hipovolemia franca com desidratação clínica e hipotensão, enquanto a SIADH é euvolêmica (volume extracelular normal a discretamente aumentado).
- –Diabetes Insipidus: cursa com urina diluída (hipostenúria, `osmolaridade < 300 mOsm/kg`) e hipernatremia, exatamente o inverso da SIADH.
Para memorizar
- –SIADH = Hiponatremia hipotônica + Euvolêmica + Urina concentrada (`OsmU > 100 mOsm/kg`)
- –Laboratório clássico adicional: hipouricemia, ureia baixa e sódio urinário > 30-40 mEq/L
- –Sintomas graves: salina a 3% (alvo de elevação: 4-6 mEq/L no alívio agudo)
- –Limite de segurança: não corrigir mais que 8-10 mEq/L em 24h (risco de mielinólise pontina)
- –Tumor clássico associado: carcinoma de pequenas células do pulmão (oat cell)
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a B.
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