O que decide a resposta

"Cefaleia frontotemporal bilateral, em peso, de moderada intensidade [...] sem sintomas associados" ocorrendo "cerca de 20 dias por mês" fecha o diagnóstico de cefaleia tensional crônica (critério temporal: ≥ 15 dias/mês por > 3 meses). O fármaco de primeira linha absoluto para a profilaxia dessa condição é a amitriptilina.

Raciocínio clínico

Nosso paciente apresenta o quadro clássico da cefaleia do tipo tensional: dor em aperto/peso, bilateral, intensidade leve a moderada, sem náuseas, vômitos, foto ou fonofobia incapacitantes, associada a hipertonia e pontos-gatilho pericranianos e cervicais.

O diagnóstico diferencial principal nas provas é com a migrânea (enxaqueca):

• –A enxaqueca é tipicamente unilateral, pulsátil, de moderada a forte intensidade, piora com esforço físico rotineiro e cursa com foto/fonofobia e náuseas/vômitos.
• –As cefaleias trigêmino-autonômicas (como a cefaleia em salvas ou a hemicrania paroxística) são estritamente unilaterais, excruciantes e acompanhadas de sintomas autonômicos cranianos (hiperemia conjuntival, lacrimejamento, rinorreia, miose/ptose).

Ao ultrapassar a frequência de 15 dias por mês por mais de 3 meses, a cefaleia tensional passa a ser classificada como crônica, momento em que a indicação de tratamento preventivo se torna formal para evitar o abuso de analgésicos e a incapacidade funcional.

Por que acontece

Na forma crônica da cefaleia tensional, ocorre um fenômeno de sensibilização central nos neurônios do corno dorsal da medula e do núcleo espinhal do trigêmeo, além de redução da inibição dolorosa descendente.

A amitriptilina atua bloqueando a recaptação de serotonina e noradrenalina, restaurando e potencializando essas vias descendentes inibitórias da dor.

Conduta

O tratamento profilático de primeira linha para a cefaleia tensional crônica (Consenso da Sociedade Brasileira de Cefaleia e European Academy of Neurology) é a amitriptilina, iniciada em dose baixa de 10 a 25 mg/dia à noite, podendo ser titulada gradualmente até 50-75 mg/dia conforme tolerância e resposta.

Opções de segunda linha incluem outros antidepressivos como nortriptilina ou mirtazapina. Terapias não farmacológicas associadas (fisioterapia, relaxamento muscular, biofeedback e manejo de estresse) são essenciais.

O que NÃO fazer: prescrever analgésicos simples, AINEs ou opioides de forma contínua ou diária, pelo alto risco de induzir cefaleia por uso excessivo de medicamentos. Betabloqueadores e triptanos não têm papel profilático nem terapêutico comprovado na cefaleia tensional pura.

Como isso cai nas provas

Cefaleias primárias caem predominantemente em formato de diagnósticos diferenciais entre as três principais entidades e suas respectivas escolhas terapêuticas profiláticas:

• –Cefaleia tensional vs. Enxaqueca (Migrânea): o discriminador é o caráter da dor (tensional é bilateral em aperto/peso e sem sintomas associados; enxaqueca é pulsátil, unilateral, com náusea/vômito e foto/fonofobia) e o profilático de escolha (tensional = amitriptilina; enxaqueca = betabloqueadores como propranolol, topiramato ou divalproato de sódio).
• –Cefaleia tensional vs. Hemicrania paroxística: o discriminador é a resposta terapêutica completa e patognomônica à indometacina e a presença de sinais autonômicos na hemicrania.
• –Cefaleia tensional vs. Neuralgia do trigêmeo: o discriminador é o padrão em choque/pontada paroxística de segundos de duração em território trigeminal, tratada de primeira linha com carbamazepina.