O que decide a resposta

"dor abdominal difusa e febre há 3 dias, associadas a alteração do ciclo sono-vigília" num paciente com cirrose e ascite define a suspeita clínica imediata de Peritonite Bacteriana Espontânea (PBE) descompensando com encefalopatia.

E a indicação de expansão com albumina é pura matemática: "Cr: 1.4 mg/dL, Ur: 52 mg/dL". Para indicar infusão de albumina na PBE visando prevenir a Síndrome Hepatorrenal, a regra exige Cr > 1,0 mg/dL, Ur > 50 mg/dL ou BT > 4,0 mg/dL — nosso paciente preenche os dois primeiros critérios.

Raciocínio clínico

Paciente cirrótico com ascite que abre quadro de dor abdominal, febre e piora neurológica (flapping presente) tem PBE até prova em contrário.

A conduta se divide em três pilares fundamentais:

• –Antibioticoterapia empírica com cefalosporina de 3ª geração (ex.: Ceftriaxona) para cobrir germes entéricos gram-negativos.
• –Prevenção de disfunção circulatória e renal com albumina humana intravenosa, já que o paciente tem Cr = 1,4 mg/dL (> 1,0 mg/dL) e Ur = 52 mg/dL (> 50 mg/dL).
• –Manejo das medicações em uso: o betabloqueador (atenolol) e os diuréticos devem ser suspensos, pois o bloqueio adrenérgico na vigência de infecção sistêmica reduz o débito cardíaco reflexo, agrava a hipoperfusão renal e precipita choque.

Por que acontece

A translocação bacteriana na PBE gera tempestade de citocinas pró-inflamatórias que exacerba a vasodilatação arterial esplâncnica.

Essa queda drástica do volume circulante efetivo desencadeia vasoconstrição renal compensatória intensa. A albumina expande o intravascular, melhora a hemodinâmica sistêmica e atua quelando substâncias vasoativas, impedindo a progressão para a temida Síndrome Hepatorrenal.

Conduta

Baseado nas diretrizes da AASLD e da EASL para manejo da ascite e infecções na cirrose:

• –Antibioticoterapia: Ceftriaxona 2 g IV ao dia por 5 a 7 dias (ou Cefotaxima 2 g IV a cada 8h).
• –Profilaxia de Síndrome Hepatorrenal com Albumina a 20%: 1,5 g/kg nas primeiras 6 horas (D1) e 1,0 g/kg no D3.
• –Suspender temporariamente betabloqueadores e diuréticos durante o quadro infeccioso agudo e/ou lesão renal.

Como isso cai nas provas

O tema aparece com frequência focando na indicação precisa de albumina e no ajuste de drogas de uso crônico.

• –Peritonite Bacteriana Espontânea vs. Secundária: a PBE tem flora monomicrobiana com PMN ≥ 250/mm³; a secundária (perfuração de víscera) é sugerida pelos critérios de Runyon (glicose < 50 mg/dL, proteína total > 1 g/dL e LDH elevado).
• –Profilaxia Primária vs. Secundária de PBE: a primária imediata é feita na hemorragia digestiva alta (Ceftriaxona por 7 dias); a secundária é feita após a cura do episódio de PBE (Norfloxacino ou Ciprofloxacino contínuo).