O que decide a resposta

"Mulher de 57 anos, em tratamento de diabetes mellitus tipo 2 (DM2) há 4 anos." Pela Diretriz Brasileira de Dislipidemias e Prevenção da Aterosclerose da SBC, todo paciente com DM2 tem risco cardiovascular basal pelo menos intermediário; a presença de fatores agravantes de risco — como a idade ≥ 56 anos na mulher (ou ≥ 50 anos no homem) — reclassifica a paciente diretamente para a categoria de Alto Risco Cardiovascular.

Raciocínio clínico

A estratificação de risco cardiovascular em pacientes com diabetes mellitus segue etapas claras:

Primeiro, exclui-se o Risco Muito Alto: a paciente não apresenta doença cardiovascular aterosclerótica clinicamente manifesta (como infarto prévio, AVC ou DAOP), nem lesão grave de órgão-alvo ou aterosclerose subclínica significativa. Sua microalbuminúria é de 5 mg/g, valor estritamente normal (o limiar para albuminúria patológica é ≥ 30 mg/g).

Segundo, avalia-se se o DM é isolado ou acompanhado de fatores agravantes (estratificadores de risco). Como a paciente é mulher e tem 57 anos (idade ≥ 56 anos), esse critério cronológico atua como fator agravante maior, elevando-a do risco intermediário para o Alto Risco.

Por que acontece

O diabetes promove estresse oxidativo, disfunção endotelial, glicação de lipoproteínas e estado pró-inflamatório crônico que aceleram o processo aterosclerótico. O avanço da idade traduz maior tempo cumulativo de exposição vascular, amplificando a probabilidade de eventos isquêmicos maiores a curto e médio prazo.

Conduta

Conforme a Diretriz Brasileira de Dislipidemias e Prevenção da Aterosclerose 2025 (SBC), para pacientes de Alto Risco, a meta terapêutica de LDL-colesterol é < 70 mg/dL (e colesterol não-HDL < 100 mg/dL).

Calculando o LDL pela fórmula de Friedewald (LDL = CT − HDL − TG/5): 186 − 60 − 27 = 99 mg/dL. Como o LDL atual está acima de 70 mg/dL, a conduta padrão é manter o excelente estilo de vida e iniciar estatina de moderada a alta intensidade (ex.: atorvastatina 20 a 40 mg/dia ou rosuvastatina 10 a 20 mg/dia).

Não se deve classificar a paciente como baixo risco ou risco intermediário apenas pelo controle glicêmico adequado, nem suspender o rastreio e tratamento lipídico.

Como isso cai nas provas

A estratificação de risco no DM é cobrada em questões de prevenção cardiovascular e dislipidemias. As confusões habituais envolvem:

• –Risco Intermediário vs. Risco Alto no DM: o discriminador é a presença de fatores agravantes de risco — homem ≥ 50 anos, mulher ≥ 56 anos, tempo de DM > 10 anos, tabagismo, hipertensão arterial ou síndrome metabólica. A presença de qualquer um desses joga o diabético no Alto Risco.
• –Risco Alto vs. Risco Muito Alto: o discriminador é a presença de doença aterosclerótica clínica documentada (IAM, AVC, doença arterial periférica) ou aterosclerose subclínica avançada/aneurisma de aorta, que categorizam o paciente como Risco Muito Alto.