O que decide a resposta

"Após cerca de 6 horas a paciente apresenta diurese de 6 mL/kg/h, glicemia: 250 mg/dL, gasometria com pH: 7,2 e K: 3,8 mEq/L." A glicemia atingiu o limiar de ≤ 250 mg/dL, mas a cetoacidose ainda não foi resolvida (pH de 7,20, abaixo do alvo de > 7,30 e bicarbonato > 15-18 mEq/L). A regra é clara: não se suspende a insulina venosa enquanto houver acidose; para evitar hipoglicemia e edema cerebral, adiciona-se glicose ao soro e mantém-se a infusão contínua de insulina.

Raciocínio clínico

Nossa paciente está em pleno tratamento de cetoacidose diabética (CAD). A resposta inicial foi adequada: houve queda glicêmica de 400 para 250 mg/dL e restauração da volemia (diurese ampla de 6 mL/kg/h).

Porém, a meta da insulinoterapia na CAD não é apenas baixar a glicose, mas bloquear a lipólise e a cetogênese para corrigir a acidose metabólica. Suspender a insulina venosa agora (como propõe a alternativa C) reverteria o controle da cetogênese e perpetuaria a acidose. Aumentar a insulina (alternativa B) causaria hipoglicemia rápida. Suspender o potássio (alternativa A) levaria à hipocalemia grave, pois com K de 3,8 mEq/L e insulina em curso, o íon continuará migrando para o meio intracelular.

A conduta correta no manejo da CAD pediátrica quando a glicemia atinge 250–300 mg/dL é associar soro glicosado a 5% à hidratação venosa para permitir a manutenção da taxa de infusão de insulina até a normalização gasométrica do pH e do bicarbonato.

Por que acontece

A insulina inibe a lipase hormônio-sensível, freando a liberação de ácidos graxos livres e a produção hepática de corpos cetônicos. Como a depuração dos cetoácidos é mais lenta do que a captação periférica de glicose, a glicemia normaliza muito antes do pH — exigindo aporte exógeno de glicose para manter a insulina ligada sem gerar hipoglicemia.

Conduta

Conforme as diretrizes da ISPAD 2022 (International Society for Pediatric and Adolescent Diabetes) e da Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD 2024):

• –Ao atingir glicemia de 250 a 300 mg/dL, associar glicose (Soro Glicosado a 5% com NaCl 0,45% a 0,9%) à hidratação venosa, mantendo a taxa de infusão de insulina entre 0,05 a 0,1 U/kg/h para sustentar a glicemia entre 150 e 200 mg/dL até a resolução da CAD.
• –Manter reposição de potássio (40 mEq/L de solução) enquanto a calemia estiver entre 3,5 e 5,5 mEq/L e a diurese estiver preservada.
• –O que NÃO fazer: nunca suspender a insulina venosa antes da resolução da acidose (pH > 7,30, bicarbonato > 15 mEq/L e ânion gap normalizado), e nunca prescrever bolus de insulina na CAD pediátrica pelo risco de edema cerebral.

Como isso cai nas provas

O manejo da CAD pediátrica costuma ser cobrado em perguntas de conduta dinâmica durante o tratamento. As principais confusões com assuntos vizinhos são:

• –Transição para insulina subcutânea (NPH/análogos): exige critérios de resolução da CAD (pH > 7,30, HCO₃⁻ > 15–18 mEq/L, ânion gap normal) E paciente tolerando dieta oral, devendo a insulina SC ser aplicada 1 a 2 horas antes de desligar a bomba.
• –Reposição de potássio: só é suspensa se K⁺ > 5,5 mEq/L; se K⁺ estiver entre 3,5 e 5,5 mEq/L, a reposição deve ser mantida; se K⁺ < 3,5 mEq/L, deve-se postergar ou reduzir a insulina e intensificar a reposição de potássio.