Uma senhora de 81 anos de idade está internada há 5 dias em tratamento de choque séptico, por pneumonia aspirativa. Teve necessidade de ventilação mecânica, diálise e droga vasoativa. Hoje, apresentou distensão abdominal e piora hemodinâmica e da função renal. O ultrassom mostrou vesícula biliar distendida, com paredes espessadas e cálculo impactado no infundíbulo. Leucócitos: 18.500/mm3. Amilase: 100 U/L, bilirrubina total: 2,5 mg/dL, TGO: 100 U/L, FA: 250 U/L. A abordagem deve ser:
É o padrão-ouro para o controle do foco infeccioso em pacientes com alto risco cirúrgico, garantindo descompressão imediata com mínima morbidade.
A colecistectomia aberta é uma cirurgia de grande porte, com alta repercussão sistêmica, sendo proibitiva em um paciente instável em uso de drogas vasoativas.
Embora seja o padrão-ouro para pacientes estáveis, a laparoscopia exige anestesia geral e insuflação de gás, que agravam a instabilidade hemodinâmica em pacientes sépticos.
Em colecistite aguda com presença de obstrução (cálculo impactado), a antibioticoterapia isolada é insuficiente para o controle do foco, havendo alto risco de evolução para perfuração ou sepse refratária.
A CPRE é indicada para descompressão de via biliar principal (colangite), não possuindo papel no tratamento da colecistite aguda (obstrução do ducto cístico).
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Comentário
Cirurgia › Abdome Agudo Inflamatório › Colecistite Aguda
Resumo direto
Paciente grave em UTI (choque séptico, VMI, droga vasoativa) com colecistite aguda alitiásica ou litiásica complicada: o foco é drenagem imediata com o menor trauma possível.
Raciocínio clínico
Estamos diante de um paciente de alto risco cirúrgico (ASA IV). A colecistite aguda em vigência de choque séptico e falência orgânica contraindica cirurgia de grande porte (colecistectomia). A colecistostomia percutânea é o "bridge" (ponte) definitivo ou temporário para controle do foco infeccioso em pacientes instáveis.
Conduta
Em pacientes com colecistite aguda e alto risco cirúrgico (Tokyo Guidelines - TG18/TG13), a colecistostomia percutânea guiada por imagem é a escolha. Ela descompressa a vesícula, drena o conteúdo purulento e estabiliza o quadro clínico sem o estresse metabólico de uma anestesia geral e pneumoperitônio.
Armadilhas de prova
A "pegadinha" aqui é o termo "cálculo impactado". Muitos candidatos veem o cálculo e pensam automaticamente em cirurgia (colecistectomia). Porém, a prova força você a olhar para o estado hemodinâmico do paciente: a gravidade do choque séptico sobrepõe-se à anatomia da vesícula. Nunca indique cirurgia de grande porte em paciente com suporte vasoativo e diálise se houver opção minimamente invasiva.
Resumo final para memorização
- –Paciente crítico/instável + colecistite = Colecistostomia percutânea.
- –Não opere (laparoscopia/aberta) quem não aguenta anestesia.
- –CPRE não trata colecistite (trata colangite/coledocolitíase).
- –Antibiótico isolado falha em colecistite complicada com obstrução.
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a A.
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