Uma puérpera 32 anos de idade procura o pronto- socorro com queixa de fraqueza, sonolência, náuseas e dor abdominal súbita. Nega antecedentes médicos significativos. Está em bom estado geral, mas descorada. Pulso: 110 bpm, regular. PA: 90 × 50 mmHg. Após reanimação volêmica, o pulso é 95 bpm. O abdome está distendido e é doloroso difusamente. Não tem sinais de irritação peritoneal. A tomografia mostra grande quantidade de líquido livre e aneurisma esplênico, com pequeno extravasamento arterial de contraste. A melhor conduta de urgência é:
A laparotomia aberta com ligadura vascular é um procedimento de maior morbidade, reservado para instabilidade refratária ou falha do método endovascular.
A videolaparoscopia não é indicada no hemoperitônio volumoso por rotura vascular aguda, pois a visibilidade é crítica e o pneumoperitônio pode comprometer ainda mais o retorno venoso.
Em paciente que respondeu à ressuscitação volêmica (estável hemodinamicamente), a embolização arterial endovascular é o tratamento padrão-ouro por ser minimamente invasivo e altamente resolutivo.
A esplenectomia aberta é uma cirurgia de resgate para choque hemorrágico descompensado, não sendo a primeira escolha na paciente estabilizada.
A ligadura laparoscópica em vigência de sangramento ativo e grande quantidade de sangue livre é tecnicamente desfavorável e apresenta alto índice de conversão.
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Comentário
Cirurgia › Aneurismas › Aneurismas Periféricos e Viscerais
O que decide a resposta
"Após reanimação volêmica, o pulso é 95 bpm" somado a "aneurisma esplênico, com pequeno extravasamento arterial de contraste" na tomografia. A paciente apresentou sangramento ativo, mas respondeu à ressuscitação volêmica inicial (estabilizou a hemodinâmica), o que permite e indica a abordagem minimamente invasiva por embolização arterial endovascular como primeira escolha.
Raciocínio clínico
Temos uma puérpera com abdome agudo hemorrágico por rotura de aneurisma de artéria esplênica (uma associação clássica em gestantes e puérperas devido a alterações hormonais e hiperdinâmicas da parede vascular).
O ponto central da decisão cirúrgica aqui é a resposta hemodinâmica:
- –Se a paciente permanecesse em choque refratário ou colapso circulatório imediato, a indicação seria cirurgia aberta de urgência (laparotomia exploradora com esplenectomia ou ligadura/exclusão vascular).
- –Como a paciente estabilizou após volume (FC reduziu para 95 bpm, sem sinais de peritonite franca) e já se encontra com a tomografia demonstrando o sítio vascular acometido, o tratamento padrão é a terapia endovascular (embolização arterial) na sala de hemodinâmica.
A videolaparoscopia (opções B e E) não é a via de escolha no hemoperitônio volumoso agudo por aneurisma roto, pois a visualização é ruim e o pneumoperitônio pode instabilizar a paciente.
Por que acontece
A artéria esplênica é o sítio visceral mais frequente de aneurismas. Durante a gestação e o puerpério imediato, o aumento de estrogênio e progesterona causa remodelamento e fragilidade da camada média arterial, enquanto o aumento do débito cardíaco eleva a tensão na parede vascular, predispondo à rotura com hemoperitônio súbito.
Conduta
A embolização transcateter da artéria esplênica (usando molas/coils ou plugues vasculares) é a conduta de primeira linha para pacientes hemodinamicamente estáveis ou responsivos à ressuscitação inicial, conforme as diretrizes da Society for Vascular Surgery (SVS).
A cirurgia aberta (laparotomia com ligadura proximal/distal do aneurisma ou esplenectomia associada) fica reservada para falha endovascular ou choque hemorrágico refratário.
Não indicar videolaparoscopia neste cenário agudo com grande hemoperitônio, pois a dissecção do hilo esplênico sangrante por via laparoscópica é tecnicamente desafiadora e eleva o risco de sangramento incontrolável.
Como isso cai nas provas
O aneurisma de artéria esplênica cai associado a dois perfis clássicos: mulheres multíparas/grávidas (ou puérperas) e pacientes com hipertensão portal.
As confusões mais frequentes nas questões:
- –Aneurisma de artéria esplênica roto vs. Aneurisma de aorta abdominal roto: o discriminador é a localização da dor e o grupo demográfico (homem idoso tabagista na aorta vs. mulher jovem gestante/puérpera na esplênica).
- –Conduta estável vs. instável no hemoperitônio: o discriminador é a resposta à ressuscitação volêmica inicial (paciente instável/refratário = laparotomia aberta imediata; paciente estável/responsivo com vaso identificado = embolização endovascular).
Para memorizar
- –Aneurisma visceral mais comum = artéria esplênica
- –Relação clássica = gestação e puerpério (alto risco de rotura)
- –Paciente estável ou responsivo à volemia = embolização arterial percutânea
- –Paciente em choque refratário = laparotomia exploradora (cirurgia aberta)
O gabarito é o da folha oficial da banca. O comentário foi revisado contra a ATLS 11ª edição (2025) em 21/09/2026.
Acertou.A resposta é a C.
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