O que decide a resposta

"Glasgow 15, vítima de queda de motocicleta há cerca de 12 horas", sem perda de consciência, sem amnésia, sem vômitos, sem fratura suspeita e sem uso de medicações que alterem a coagulação. A ausência de sinais de alerta após 12 horas de evolução em uma paciente jovem com exame neurológico rigorosamente normal dispensa a tomografia de crânio.

Raciocínio clínico

As regras de validação para indicação de TC de crânio no trauma leve (como a Canadian CT Head Rule e a New Orleans Criteria, endossadas pelo ATLS 11ª edição) buscam identificar lesões intracranianas com necessidade de intervenção neurocirúrgica sem expor desnecessariamente todo paciente à radiação.

Na paciente de 18 anos (Alternativa B), temos Glasgow 15 mantido, mais de 12 horas de trauma sem sinais de deterioração clínica, sem relato de síncope prévia, déficits focais, vômitos em jato ou uso de anticoagulantes. O mecanismo de queda de moto isolado, sem critérios de gravidade associados e após período de observação assintomático, não justifica a realização de neuroimagem.

As outras alternativas trazem critérios clássicos de indicação mandatória:

• –Óbito no mesmo habitáculo (Alternativa A): mecanismo de alta energia/cinemática grave.
• –Glasgow < 15 associado a intoxicação exógena (Alternativa C): não se pode atribuir rebaixamento exclusivamente ao álcool sem afastar lesão estrutural.
• –Idade ≥ 65 anos e antiagregação plaquetária/anticoagulação (Alternativa D): alto risco de hematoma subdural mesmo em quedas da própria altura.
• –Lactente < 2 anos sintomático (Alternativa E): pela regra de PECARN, vômitos de repetição e alteração do nível de consciência/hipotonia exigem TC urgente.

Por que acontece

No trauma cranioencefálico leve (Glasgow 13-15), a grande maioria dos pacientes não apresenta lesão encefálica com significado cirúrgico. As diretrizes utilizam achados de exame físico, idade e história clínica como preditores de sangramento intracraniano: se há estabilidade clínica prolongada (como 12 horas) e exame normal, a probabilidade pré-teste de hematoma cirúrgico cai para níveis insignificantes.

Conduta

Para o paciente com TCE leve (Glasgow 14-15), a decisão de solicitar TC baseia-se na aplicação de regras validadas (Canadian CT Head Rule e PECARN para pediatria).

Na ausência de critérios de alto ou médio risco (Glasgow < 15 após 2h, suspeita de fratura de base ou calota, ≥ 2 episódios de vômito, idade ≥ 65 anos, uso de anticoagulante/antiagregante e mecanismo de ejeção/alta energia), a conduta é observação clínica e orientação detalhada de sinais de alarme para o domicílio (cefaleia progressiva, vômitos, sonolência excessiva, convulsão ou déficits focais).

O que não fazer: não indicar TC de rotina "por desencargo" em pacientes assintomáticos apenas pelo histórico do trauma horas antes, nem liberar pacientes em uso de anticoagulantes/clopidogrel sem imagem prévia, mesmo que estejam lúcidos.

Como isso cai nas provas

O tema aparece frequentemente em questões conceituais sobre as indicações de tomografia no TCE leve, confrontando os critérios de gravidade com situações de baixo risco. As principais confusões são:

• –Confundir mecanismo com sintoma clínico: mecanismo grave (como capotamento com óbito ou ejeção) indica TC mesmo com Glasgow 15; já mecanismos comuns sem sintomas após horas de observação dispensam o exame.
• –Populações especiais: no idoso e no usuário de anticoagulante/antiagregante, queda da própria altura já é indicação formal de TC, ao contrário do adulto jovem hígido.
• –Pediatria (regra PECARN): lactentes (< 2 anos) têm limiar muito mais baixo para tomografia, exigindo imagem diante de hematomas subgaleais volumosos, vômitos ou alteração do comportamento/hipotonia.