O que decide a resposta

"Creatinina: 1,9 mg/dL", "gasometria de entrada mostrava acidose metabólica e hipoxemia" e paciente "oligúrica". Pela Classificação de Atlanta revisada, a presença de falência orgânica (sistema respiratório, renal ou cardiovascular) define o quadro como pancreatite aguda grave.

Raciocínio clínico

Nossa paciente preenche com folga a definição clínica e laboratorial de pancreatite aguda (dor típica em andar superior do abdome + amilase > 3 vezes o limite superior, atingindo 1.300 UI/L). O passo seguinte é a estratificação de gravidade:

• –Falência renal: creatinina elevada (1,9 mg/dL) associada a oligúria.
• –Falência respiratória: taquipneia com hipoxemia documentada em gasometria.
• –Resposta inflamatória exuberante: leucocitose de 19.000/mm³ e PCR de 383 mg/L (marcador prognóstico de gravidade quando PCR > 150 mg/L após 48h).

Por que as outras alternativas caem?

A tomografia computadorizada precoce (< 72h) não está indicada de rotina apenas para confirmação diagnóstica e subestima a extensão real de necrose tecidual. A etiologia biliar não pode ser afirmada sem ultrassonografia ou elevação expressiva de transaminases/colestase. A intervenção cirúrgica (necrosectomia) na fase aguda precoce é deletéria — o manejo é clínico e de suporte em UTI. Por fim, a pressão intra-abdominal de 10 mmHg é estritamente normal (limiar de normalidade `< 12 mmHg`).

Por que acontece

A liberação precoce e intrapancreática de enzimas ativadas causa autodigestão do parênquima, deflagrando liberação maciça de citocinas inflamatórias (SIRS). Isso gera aumento difuso da permeabilidade capilar, choque distributivo, sequestro de líquido para o terceiro espaço e hipoperfusão tecidual, culminando em disfunção de múltiplos órgãos (pulmão, rim e circulação).

Conduta

Internação imediata em Unidade de Terapia Intensiva (UTI) para suporte hemodinâmico e monitorização estrita, segundo as diretrizes da American Gastroenterological Association (AGA) e International Association of Pancreatology (IAP/APA).

• –Ressuscitação volêmica guiada por metas com Ringer Lactato (avaliar diurese ≥ 0,5 mL/kg/h, normalização do lactato e melhora da FC/PA).
• –Nutrição enteral precoce (assim que a ressuscitação inicial estabilizar o paciente, por sonda nasoenteral/nasogástrica ou via oral se tolerada).
• –Ultrassonografia de abdome para investigação etiológica (pesquisa de litíase biliar).
• –Tomografia com contraste apenas após 72 a 96 horas do início dos sintomas se houver piora clínica ou persistência da falência orgânica.

O que NÃO fazer: não prescrever antibioticoterapia profilática de rotina (não reduz infecção de necrose nem mortalidade) e não indicar cirurgia precoce.

Como isso cai nas provas

Pancreatite aguda costuma ser cobrada em três vertentes: critérios diagnósticos (2 de 3), estratificação de gravidade (Atlanta) e momento/indicação dos exames e intervenções.

• –Pancreatite leve versus moderadamente grave versus grave: o discriminador é a falência orgânica. Transitória (< 48h) ou complicações locais sem falência = moderadamente grave. Persistente (> 48h) = grave.
• –Colecistite aguda versus Pancreatite aguda: na colecistite, a dor é em hipocôndrio direito com sinal de Murphy positivo, sem elevação expressiva de enzimas pancreáticas e com indicação cirúrgica precoce (colecistectomia nas primeiras 72h).
• –Síndrome compartimental abdominal: exige PIA > 20 mmHg sustentada associada a nova disfunção orgânica; PIA isolada de 10 mmHg é fisiológica.