Um menino de 2 meses de idade é levado ao ambulatório pelos pais, que notaram alteração no posicionamento do meato uretral e dizem que a criança tem bom jato urinário. Na avaliação, percebe-se hipospádia coronal e testículos tópicos. A respeito do problema desta criança, é INCORRETO:
A afirmação é verdadeira: a grande maioria das hipospádias distais (glandulares e coronais) é tratada com sucesso em um único tempo cirúrgico (como as técnicas de Snodgrass ou MAGPI).
A afirmação é falsa: a realização de cariótipo não é mandatória em hipospádia distal com testículos tópicos palpáveis na bolsa, sendo indicada apenas quando há hipospádia proximal grave ou criptorquidia associada.
A afirmação é verdadeira: a faixa etária recomendada para a correção cirúrgica situa-se entre 6 e 18 meses de vida, permitindo bom desenvolvimento peniano e recuperação antes do desfralde.
A afirmação é verdadeira: a curvatura peniana ventral (chordee) deve ser rotineiramente pesquisada por meio de ereção artificial intraoperatória e corrigida no mesmo ato para garantir função erétil normal no futuro.
A afirmação é verdadeira: mesmo em centros especializados e para formas distais, complicações como fístula uretrocutânea e estenose de meato ocorrem em torno de 5% a 10% dos casos.
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Comentário
Cirurgia › Cirurgia Pediátrica › Afecções Inguinoescrotais da Criança
O que decide a resposta
"Na avaliação, percebe-se hipospádia coronal e testículos tópicos." A presença de hipospádia distal isolada com testículos tópicos (palpáveis na bolsa escrotal) descarta a necessidade de investigação genética imediata, tornando a indicação de cariótipo desnecessária. A investigação para distúrbio da diferenciação do sexo (DDS) só é mandatória na presença de criptorquidia associada ou hipospádias proximais/graves.
Raciocínio clínico
Nosso paciente apresenta uma alteração anatômica clássica: a abertura do meato uretral na face ventral do pênis, em topografia coronal (distal).
O ponto fundamental no exame físico de qualquer recém-nascido com hipospádia é palpar a bolsa escrotal:
- –Hipospádia isolada + gônadas tópicas: quadro puramente anatômico/cirúrgico. Não há indicação de cariótipo ou triagem hormonal.
- –Hipospádia + criptorquidia unilateral ou bilateral (ou hipospádia perineal/penoescrotal grave): impõe-se a suspeita de DDS (como hiperplasia adrenal congênita ou disgenesia gonadal), sendo mandatório solicitar cariótipo, ultrassonografia pélvica e painel hormonal.
Como a criança tem testículos descidos e forma distal, o cariótipo não é mandatório, tornando a assertiva B a incorreta que a questão pede.
Por que acontece
A hipospádia decorre de uma falha na fusão das pregas uretrais na face ventral do pânculo peniano entre a 8ª e a 14ª semana gestacional, sob estímulo androgênico.
A ausência de fusão uretral distal completa costuma vir acompanhada de capuz prepucial dorsal redundante e, em alguns casos, de encurtamento do tecido conectivo ventral (chordee ou curvatura ventral peniana).
Conduta
O tratamento é cirúrgico (uretroplastia e correção de curvatura peniana, se presente), sendo a técnica em tempo único (ex.: Snodgrass / TIP urethroplasty ou MAGPI) a preferida para casos distais. A janela ideal indicada pelas diretrizes da Sociedade Brasileira de Pediatria e da European Association of Urology (EAU) é entre 6 e 18 meses de vida.
O que NÃO fazer: circuncisão/postectomia neonatal antes da avaliação do cirurgião pediátrico ou urologista pediátrico, pois o prepúcio dorsal pode ser utilizado como enxerto ou retalho vascularizado na reconstrução uretral.
Como isso cai nas provas
Afecções urogenitais caem frequentemente na forma de indicação cirúrgica versus investigação de DDS. Os principais discriminadores:
- –Hipospádia com criptorquidia: exige cariótipo e investigação hormonal para DDS (risco de crise perdedora de sal na hiperplasia adrenal congênita); hipospádia isolada não exige.
- –Epispádia: abertura do meato na face dorsal (e não ventral), frequentemente associada a complexo de extrofia vesical.
- –Criptorquidia isolada: conduta expectante até 6 meses; se persistir, orquidopexia cirúrgica entre 6 e 18 meses.
Para memorizar
- –Hipospádia distal + testículos tópicos = correção cirúrgica isolada, sem cariótipo
- –Hipospádia + testículo impalpável = investigar DDS (cariótipo + hormônios)
- –Idade ideal de correção: 6 a 18 meses
- –Nunca circuncidar no berçário (o prepúcio dorsal é tecido doador para a plástica)
- –Complicação pós-operatória mais comum: fístula uretrocutânea (5 a 10%)
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a B.
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