Uma mulher de 65 anos de idade tem úlcera dolorosa sobre o maléolo medial da perna direita há 4 meses. A úlcera é superficial e tem granulação pálida e secreção serosa. Tem ainda edema significativo da extremidade. A úlcera vem aumentando de diâmetro, a despeito do uso de bota de Unna. O índice tornozelo-braquial (ITB) esquerdo é 0,3. Qual deve ser o próximo passo no manejo desta paciente?
A cirurgia venosa é contraindicada na presença de isquemia crítica (ITB 0,3). O risco de necrose por falta de aporte sanguíneo é altíssimo.
Manter a bota de Unna é um erro grave. A compressão externa diminui a perfusão arterial, o que, com um ITB de 0,3, pode causar necrose do membro.
O ITB de 0,3 indica doença arterial periférica grave (isquemia crítica). O planejamento de revascularização via Angiotomografia é mandatório para salvar o membro.
Embora a úlcera possa estar colonizada, o uso de antibióticos não trata a causa base (isquemia). A prioridade é a avaliação vascular para revascularização.
Enxerto de pele falhará miseravelmente em um leito isquêmico. A viabilidade do enxerto depende de uma vascularização adequada que a paciente não possui.
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Comentário
Cirurgia › Doenças Venosas › Úlcera Venosa e Linfedema
Resumo direto
Úlcera em maléolo medial sugere insuficiência venosa, mas o ITB de 0,3 confirma doença arterial periférica (DAP) grave concomitante, contraindicando compressão. O próximo passo é investigar a anatomia vascular para revascularização antes de qualquer intervenção venosa.
Raciocínio clínico
A úlcera venosa clássica não costuma ser dolorosa a ponto de impedir o manejo clínico e, principalmente, não convive com ITB baixo (0,3 indica isquemia crítica). A bota de Unna é o padrão-ouro para úlcera venosa, mas é uma contraindicação absoluta na DAP grave, pois a compressão reduz ainda mais o fluxo arterial, podendo levar à gangrena.
Conduta
Em pacientes com úlceras mistas (venosa + arterial), a prioridade absoluta é restaurar o fluxo arterial. O ITB < 0,5 indica isquemia crítica. A AngioTC é o exame de escolha para planejar a revascularização. Sem resolver o déficit arterial, a úlcera não cicatrizará e o membro corre risco de amputação.
Armadilhas de prova
A pegadinha está em focar na "úlcera venosa" e manter a bota de Unna (alternativa B). O candidato que ignora o ITB cai na armadilha de tratar apenas o que vê na pele, esquecendo que o fluxo arterial é o fator limitante para a cicatrização e segurança do tratamento.
Resumo final para memorização
- –ITB < 0,9: investigue DAP.
- –ITB < 0,5: isquemia crítica, contraindicação absoluta à compressão (bota de Unna).
- –Úlcera + ITB baixo: foco no Doppler/AngioTC para revascularização arterial, não no tratamento venoso imediato.
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a C.
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