O que decide a resposta

"Fratura de bacia e laceração perineal extensa, acometendo inclusive a borda anal" somadas a choque hemodinâmico ("Pulso: 112 bpm, PAS: 86 mmHg"). A associação de fratura pélvica com lesão perineal/retal aberta configura o trauma pelviperineal complexo (fratura exposta de pelve), uma emergência cirúrgica com altíssima mortalidade que exige controle imediato de sangramento e da contaminação fecal em centro cirúrgico.

Raciocínio clínico

Nosso paciente é vítima de trauma de alta energia e apresenta uma fratura exposta de pelve com envolvimento esfincteriano/anorretal, associada a choque hemorrágico (classe II/III).

A prioridade no trauma pelviperineal complexo é estancar a hemorragia ativa e prevenir a sepse fulminante por contaminação entérica/fecal no retroperitônio e períneo. Isso demanda intervenção cirúrgica imediata (cirurgia de controle de danos), com hemostasia, tamponamento pré-peritoneal/estabilização e colostomia de desvio (desfuncionalização do trânsito).

O que elimina as outras alternativas?

• –Via aérea (B): o paciente tem Glasgow 14 e SatO₂ 100%, sem estridor ou perda de reflexos de proteção; não há indicação de IOT imediata como prioridade sobre o choque, e intubar um paciente em choque descompensado sem ressuscitação prévia precipita parada cardiorrespiratória.
• –Alvo pressórico de TCE (C): Glasgow 14 classifica um TCE leve, sem hipertensão intracraniana demonstrada que justifique abandonar a hipotensão permissiva frente ao choque hemorrágico ativo.
• –Fixação com lençol (E): a contenção circunferencial da pelve (com lençol ou cinta pélvica) deve ser posicionada na altura dos grandes trocânteres, e não das cristas ilíacas, para exercer vetor de compressão e fechamento do anel pélvico.

Por que acontece

A fratura pélvica exposta para o períneo ou reto converte o hematoma retroperitoneal estéril em ferida altamente contaminada por flora colônica. Além da perda do efeito de tamponamento mecânico da pelve íntegra, a contaminação fecal maciça no retroperitônio evolui rapidamente para fasciíte necrosante e sepse refratária se não houver desbridamento, hemostasia e colostomia derivativa precoces.

Conduta

Conforme o ATLS (11ª edição, 2025) e as diretrizes da World Society of Emergency Surgery (WSES 2021) para fraturas de pelve:

• –Transferência imediata para o centro cirúrgico para cirurgia de controle de danos.
• –Hemostasia mecânica/cirúrgica: fixação externa da pelve, packing pré-peritoneal (tamponamento pré-peritoneal) e/ou arteriografia com embolização se houver sangramento arterial persistente.
• –Controle de contaminação: desbridamento amplo de tecidos desvitalizados no períneo e colostomia em alça/Hartmann derivativa para desvio do fluxo fecal.
• –Ressuscitação hemostática com protocolo de transfusão maciça (sangue total ou proporção 1:1:1 de hemácias, plasma e plaquetas), ácido tranexâmico na primeira hora e manutenção de hipotensão permissiva até o controle do sangramento.

O que NÃO fazer: passar cateter vesical de demora às cegas sem avaliar integridade uretral em fratura de bacia com lesão perineal, ou fixar o lençol/cinta na altura das cristas ilíacas (inútil para fechar o anel e pode piorar a fratura).

Como isso cai nas provas

As questões de fratura de pelve costumam avaliar dois pontos críticos:

• –Local de aplicação do lençol/cinta pélvica: a confusão comum é colocar nas cristas ilíacas. O discriminador anatômico obrigatório é o nível dos trocânteres maiores dos fêmures, que reduz o volume do anel pélvico.
• –Choque hemorrágico vs. Via aérea: em pacientes com hemorragia grave e Glasgow preservado (como 14), a prioridade do xABCDE é o controle circulatório/hemorrágico, evitando a indução anestésica intempestiva antes da ressuscitação volêmica mínima.