Homem de 64 anos, diabético, em uso de daglifozina, procura atendimento de urgência por dor precordial intensa há 1 hora; está hemodinamicamente estável, com ausculta cardíaca e pulmonar normais, sem outros achados significativos. O ECG e o ecocardiograma mostram alterações típicas de infarto agudo do miocárdio de ventrículo direito, com elevação do segmento ST. Nas primeiras 24-48 horas deve ser empregado com cautela, ou mesmo evitado, o uso de
O nitrato reduz o retorno venoso (pré-carga). No IAM de VD, o débito cardíaco depende quase exclusivamente dessa pré-carga, podendo levar a hipotensão grave e choque.
Inibidores de P2Y12 (como clopidogrel ou ticagrelor) são terapia antiagregante padrão no IAM e essenciais para a perviedade da artéria culpada.
A heparina (anticoagulação) é parte do manejo de rotina na Síndrome Coronariana Aguda com supra de ST para prevenir a propagação do trombo intracoronariano.
Embora o uso de betabloqueador deva ser cauteloso em casos de choque ou insuficiência cardíaca descompensada, ele não é contraindicado de forma absoluta e precoce como os nitratos no IAM de VD, a menos que haja instabilidade hemodinâmica.
O ácido acetilsalicílico é a terapia de primeira linha em todo paciente com suspeita de IAM, não havendo contraindicação específica para o acometimento de VD.
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Comentário
Clínica Médica › Síndrome Coronariana e Diagnósticos Diferenciais › IAM com Supra de ST
Resumo direto
Infarto de Ventrículo Direito (VD) é pré-carga dependente; qualquer redução volêmica pode causar hipotensão grave e choque cardiogênico.
Raciocínio clínico
No IAM de VD, o ventrículo perde sua capacidade contrátil, tornando-se um conduto passivo. O enchimento do VE depende fundamentalmente do retorno venoso (pré-carga) vindo do VD. Nitratos causam venodilatação sistêmica, reduzindo drasticamente o retorno venoso, o que leva a uma queda súbita do débito cardíaco e hipotensão refratária.
Conduta
A base do tratamento no IAM de VD é a expansão volêmica cautelosa (soro fisiológico) para otimizar a pré-carga. Deve-se evitar drogas que reduzem a pré-carga (nitratos, diuréticos) ou a contratilidade/frequência (betabloqueadores, bloqueadores de canal de cálcio). Obs: o paciente está em uso de gliflozina, o que exige monitorização de função renal e volemia, mas o foco da questão é a hemodinâmica do VD.
Armadilhas de prova
A pegadinha clássica é esquecer que o IAM de parede inferior frequentemente se estende para o VD. O candidato que não avalia as derivações direitas (V3R e V4R) ou não pensa na dependência de pré-carga do VD prescreve o nitrato por reflexo, sendo esta a causa mais comum de hipotensão iatrogênica pós-nitrato no IAM.
Resumo final para memorização
- –IAM de VD: ECG com supra em V3R e V4R.
- –Tríade do VD: Hipotensão, estase jugular e campos pulmonares limpos.
- –Proibido: Nitratos, diuréticos e morfina (pela venodilatação).
- –Tratamento: Expansão volêmica agressiva/guiada.
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a A.
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