Adolescente, sexo masculino, 16 anos, procurou a Emergência de um hospital com quadro de anorexia, náusea, vômito, dor abdominal, fraqueza, astenia, mialgia, perda de peso e hipotensão postural. Tem diagnóstico de asma grave desde os 6 anos de idade mas, atualmente, abandonou o seguimento. Estava fazendo uso de corticoide inalatório oral de forma irregular e há três meses vem tomando corticoides orais, quando crise, de forma intermitente. Há três dias fez uma viagem para a casa de parentes e não levou suas medicações. Ao exame físico encontrava-se em REG, afebril, desidratado, descorado e hipotenso. Entre as seguintes hipótese diagnósticas, a mais provável para este paciente é.
A doença de Addison é a insuficiência adrenal primária, geralmente autoimune ou infecciosa, que cursa com hiperpigmentação cutânea (por aumento de ACTH/MSH), o que não é citado no caso.
O uso prolongado de corticoide inibe o eixo hipotálamo-hipófise, levando à atrofia das adrenais por falta de estímulo de ACTH, caracterizando a insuficiência adrenal secundária iatrogênica.
A insuficiência terciária decorre da disfunção do hipotálamo (falta de CRH), geralmente por supressão crônica do eixo por corticoide, mas, tecnicamente, o uso de corticoide exógeno é classificado pela maioria das bancas como "secundária" (supressão do ACTH).
A Síndrome de Cushing é o excesso de glicocorticoide, enquanto o paciente apresenta sinais clínicos compatíveis com a falta (hipotensão, desidratação, perda de peso).
Doença de Cushing refere-se a um adenoma hipofisário secretor de ACTH, sendo uma causa de hipercortisolismo, o oposto do que o paciente apresenta.
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Comentário
Clínica Médica › Paratireoides, Suprarrenal e Outras Síndromes Endócrinas › Doenças da Suprarrenal
Resumo direto
Trata-se de uma crise de insuficiência adrenal aguda precipitada pela suspensão abrupta de corticoterapia crônica em paciente com asma grave. O eixo hipotálamo-hipófise-adrenal (HHA) estava suprimido pelo uso prévio de corticoides exógenos, levando à incapacidade de resposta ao estresse.
Raciocínio clínico
O uso de corticoide por tempo prolongado inibe o eixo HHA via feedback negativo. Ao interromper o uso, a glândula adrenal (já atrofiada por falta de estímulo do ACTH) não consegue produzir cortisol suficiente para lidar com o estresse fisiológico (jejum, infecção ou privação), resultando na crise. A "secundária" refere-se à supressão do ACTH hipofisário por corticoide exógeno, diferindo da "primária" (destruição da adrenal) por não cursar com hiperpigmentação cutânea ou distúrbios eletrolíticos tão marcantes (como hipercalemia).
Conduta
Em um paciente hipotenso com suspeita de crise adrenal, a conduta é reanimação volêmica (SF 0,9%) associada à reposição imediata de glicocorticoide (hidrocortisona IV). Nunca espere exames laboratoriais (como o teste de ACTH) para tratar uma suspeita clínica real de crise adrenal.
Armadilhas de prova
A pegadinha clássica aqui é confundir com a Doença de Addison (insuficiência adrenal primária). A alternativa A atrai o aluno que decorou os sintomas, mas esqueceu de avaliar a história farmacológica. O detalhe "paciente asmático com uso intermitente de corticoide" é o gatilho direto para a causa secundária/iatrogênica.
Resumo final para memorização
- –Uso de corticoide > 3 semanas = eixo HHA suprimido.
- –Suspensão abrupta + estresse = crise adrenal secundária.
- –Quadro clínico: dor abdominal, náuseas, vômitos, astenia e hipotensão postural.
- –Diferencial: ausência de hiperpigmentação (presente na primária/Addison) aponta para causa secundária.
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a B.
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