Paciente de 2 anos de idade, com diagnóstico de insuficiência respiratória aguda devido a pneumonia extensa à direita, foi intubado sem intercorrências pelo pediatra que utilizou uma sequência rápida de intubação. A cânula escolhida foi calculada de acordo com a idade do paciente. Entre os seguintes métodos, o padrão-ouro para o ajuste do posicionamento da cânula traqueal nesse paciente é
A oximetria de pulso avalia a oxigenação sistêmica de forma contínua, mas é um parâmetro funcional tardio e inespecífico, incapaz de determinar o posicionamento anatômico da ponta do tubo traqueal.
A radiografia de tórax no leito é o exame padrão-ouro para o ajuste de posicionamento e profundidade da cânula, permitindo verificar a distância exata entre a sua ponta e a carina traqueal.
A ausculta pulmonar em 5 pontos é obrigatória na checagem clínica imediata, mas tem baixa sensibilidade para afastar intubação seletiva em crianças pequenas devido à transmissão acústica pelo tórax delgado.
O monitoramento da complacência do sistema respiratório fornece dados sobre a mecânica pulmonar do paciente ventilado, mas não localiza a posição da cânula na via aérea.
A capnografia com onda é o método de escolha para confirmar que o tubo está na traqueia e afastar intubação esofágica, mas não é o padrão-ouro para o ajuste fino da profundidade e prevenção de seletividade.
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Comentário
Clínica Médica › Pneumointensivismo › Ventilação Mecânica
O que decide a resposta
"Ajuste do posicionamento da cânula traqueal": a radiografia de tórax é o método padrão-ouro para avaliar a profundidade e a distância anatômica da ponta do tubo em relação à carina.
Raciocínio clínico
Após a intubação orotraqueal, existem duas etapas distintas de checagem: a confirmação de que o tubo está na traqueia (e não no esôfago) e a confirmação da profundidade (para evitar extubação acidental ou intubação seletiva).
A ausculta e a oximetria são passos clínicos imediatos de beira de leito, mas falham frequentemente em afastar a intubação do brônquio-fonte direito ou a posição muito alta. A capnografia em onda é o padrão-ouro para confirmar a localização traqueal, mas não avalia com precisão a distância até a carina.
A radiografia de tórax em projeção anteroposterior permite visualizar diretamente a extremidade distal da cânula, que na criança pequena deve estar posicionada a meia distância entre as clavículas e a carina (ao nível de T2-T3 ou cerca de 1 a 2 cm acima da carina).
Por que acontece
A árvore traqueobrônquica pediátrica é curta, de modo que variações de poucos milímetros na fixação ou na flexo-extensão cervical podem deslocar a ponta do tubo para dentro do brônquio-fonte direito ou exteriorizá-lo para a laringe. A imagem radiográfica fornece contraste de densidade entre o ar da via aérea e o marcador radiopaco da cânula, mapeando sua relação espacial com marcos ósseos e a bifurcação traqueal.
Conduta
A sequência imediata pós-intubação em pediatria (conforme recomendações do PALS / AHA) compreende:
- –Confirmação primária à beira do leito: visualização da passagem pelas cordas vocais, expansibilidade torácica bilateral simétrica, ausculta em 5 pontos (epigástrio, ápices e bases pulmonares) e oximetria.
- –Confirmação da via aérea: capnografia contínua com curva de onda (ETCO₂).
- –Confirmação e ajuste da profundidade anatômica: radiografia de tórax no leito, ajustando a cânula para que sua ponta fique posicionada entre T2 e T3, ou a 1-2 cm da carina.
Não confiar exclusivamente na ausculta pulmonar para descartar intubação seletiva em crianças pequenas, pois a transmissão dos sons respiratórios pelo tórax complacente pode simular ventilação bilateral mesmo com o tubo seletivo à direita.
Como isso cai nas provas
O tema intubação e via aérea costuma opor confirmação de via aérea traqueal versus ajuste de profundidade:
- –Confirmação de tubo na traqueia (exclusão de esôfago): o discriminador padrão-ouro é a capnografia com forma de onda.
- –Ajuste de altura/profundidade da cânula (prevenção de seletividade): o discriminador padrão-ouro é a radiografia de tórax.
- –Fórmula para fixação da cânula orotraqueal sem cuff em pediatria: discriminador numérico [Idade (anos) / 2] + 12 cm na rima labial (ou tamanho do tubo interno × 3).
Para memorizar
- –Tubo na traqueia (sim vs não): padrão-ouro é a capnografia
- –Tubo na altura correta (ajuste de posicionamento): padrão-ouro é a radiografia de tórax
- –Posição radiológica ideal da ponta: T2-T3 (1 a 2 cm acima da carina)
- –Ausculta pulmonar simétrica em lactente não descarta intubação seletiva devido à fácil transmissão acústica
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a B.
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