O que decide a resposta

"Lesão acidental no polo inferior do baço, numa extensão de 2,5 cm... Ocorreu sangramento." A presença de uma laceração capsular pequena (2,5 cm) sem acometimento hilar define uma lesão de baixo grau (Grau II da AAST), na qual a prioridade cirúrgica é a preservação esplênica por meio de hemostasia local (agentes tópicos e/ou esplenorrafia).

Raciocínio clínico

Durante a mobilização da flexura esplênica do cólon, a tração excessiva dos ligamentos esplenocólicos frequentemente causa avulsão capsular ou pequenas lacerações no polo inferior do baço. Diante do sangramento intraoperatório de uma lesão de 2,5 cm, o raciocínio deve ser escalonado:

A esplenorrafia ou o uso de hemostáticos tópicos (esponja de gelatina, celulose oxidada, colágeno ou cola de fibrina) resolve a grande maioria dessas lesões superficiais, mantendo a integridade e a função imunológica do órgão.

Por que não as outras condutas?

• –A esplenectomia total é medida de exceção em lesões pequenas, reservada para falha hemostática refratária, lesões hilares graves com desvascularização ou instabilidade clínica grave.
• –A esplenectomia parcial é tecnicamente complexa, consome tempo e não tem indicação em lacerações rasas.
• –A observação pura é incorreta porque há sangramento ativo aberto na cavidade.
• –A eletrocauterização agressiva de parênquima esplênico tende a formar escaras friáveis que se desprendem e provocam ressangramento.

Por que acontece

O parênquima esplênico é ricamente vascularizado por sinusoides e tem consistência friável. Os agentes hemostáticos tópicos promovem agregação plaquetária direta e ativam a cascata de coagulação na superfície cruenta, enquanto suturas hemostáticas em "U" ou capitonadas aproximam o parênquima sem lacerá-lo, contendo a hemorragia capilar e venosa local.

Conduta

As diretrizes da World Society of Emergency Surgery (WSES 2020) e do Colégio Brasileiro de Cirurgiões (CBC) preconizam a conservação esplênica sempre que possível. Em lesões iatrogênicas de baixo grau (graus I e II da AAST), a conduta envolve:

• –Compressão direta temporária com compressa morna;
• –Aplicação de agentes hemostáticos tópicos (ex.: celulose regenerada oxidada ou colágeno microfibrilar) associada ou não à esplenorrafia com fio absorvível monofilamentar ou multifilamentar (ex.: poliglactina 3-0 ou 4-0) em pontos em U/capitoados, podendo-se utilizar retalho de omento (técnica de omentoplastia).

O que NÃO fazer: não indicar esplenectomia de entrada para lesões menores sem antes tentar a hemostasia local, e não fechar o abdome na presença de sangramento ativo.

Como isso cai nas provas

A lesão esplênica iatrogênica em cirurgias de andar superior/colectomias costuma ser cobrada com foco na tentativa de preservação do órgão. Confusões frequentes:

• –Lesão Esplênica de Baixo Grau (Grau I-II) vs Alto Grau (Grau IV-V): o discriminador é a integridade hilar e a extensão — lacerações < 3 cm e hematomas subcapsulares < 50% são tratadas com hemostáticos/rafia; lesões com desvascularização hilar > 25% ou fragmentação extensa que não respondem à hemostasia exigem esplenectomia.
• –Hemostasia tópica vs Eletrocoagulação simples: o discriminador é o tecido — no baço, o bisturi elétrico simples isolado falha pela friabilidade do órgão, exigindo compressão com agentes hemostáticos ou rafia protetora.