Um paciente de 28 anos, portador de fibrose cística diagnosticada aos 3 anos de idade, não transplantado, vem sendo tratado com enzimas pancreáticas e broncodilatadores. Procura o pronto-socorro com queixa de dor abdominal em flanco esquerdo, febre e obstipação há uma semana. Está em regular estado geral, taquicárdico, febril (38 °C), eupneico, anictérico e um pouco desidratado. Pulso: 100 bpm, rítmico. PA: 120 × 75 mmHg. O abdômen está distendido, sendo doloroso à palpação em flanco esquerdo, onde tem sinais de irritação peritoneal. Os ruídos hidroaéreos estão presentes. O toque retal é normal. Os exames de laboratório evidenciam leucocitose (16.000/mm3) com desvio à esquerda e PCR elevado (150 mg/L). A função renal é normal. Foi submetido a tomografia de abdômen com contraste, que mostrou uma coleção em goteira parietocólica esquerda, com volume de aproximadamente 150 mL, que se estende para a parede abdominal, internamente, e espessamento no cólon sigmoide, sugestivo de doença neoplásica perfurada e bloqueada pela parede abdominal. Não tem distensão significativa nem do cólon nem do intestino delgado. Também não tem evidência de divertículos cólicos. Melhor conduta, neste momento, além de antibioticoterapia intravenosa:
Embora a drenagem seja indicada, a biópsia durante o procedimento de drenagem de uma coleção abscessada está contraindicada pelo alto risco de criar uma fístula colocutânea e disseminar a infecção.
A cirurgia de grande porte com ressecção e anastomose primária em um abdômen com processo inflamatório agudo, perfuração e coleção contida (fase de bloqueio) apresenta alto risco de deiscência de anastomose e complicações pós-operatórias severas.
O paciente apresenta sinais de sepse (leucocitose com desvio, PCR elevado, febre) e uma coleção de 150 mL. A conduta expectante ("observação") é perigosa e negligencia o controle imediato do foco infeccioso, podendo evoluir para peritonite generalizada.
A colectomia total com ileostomia é uma cirurgia de resgate extremo, reservada para casos de peritonite fecal difusa, choque séptico refratário ou falha da drenagem percutânea. Não é a primeira linha para uma perfuração bloqueada e contida.
A radiologia intervencionista oferece o controle do foco infeccioso com menor morbidade, fundamental em um paciente com reserva pulmonar limitada (fibrose cística) e sem peritonite difusa, permitindo a estabilização antes de qualquer abordagem cirúrgica definitiva.
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Comentário
Cirurgia › Abdome Agudo Perfurativo › Perfuração de Cólon e Outras Vísceras
Resumo direto
Paciente com fibrose cística apresenta perfuração de cólon bloqueada por processo inflamatório; a conduta de escolha inicial em coleções contidas, na ausência de peritonite difusa, é a abordagem minimamente invasiva (drenagem percutânea).
Raciocínio clínico
Pacientes com fibrose cística possuem risco aumentado de neoplasias de trato gastrointestinal em idade precoce. O quadro de perfuração bloqueada sugere uma situação de alta complexidade. A prioridade é o controle do foco infeccioso (coleção) para estabilização clínica, evitando uma cirurgia de grande porte (ressecção em monobloco) em um paciente com reserva pulmonar reduzida e processo inflamatório local agudo.
Conduta
A drenagem percutânea guiada por imagem (radiologia intervencionista) permite o controle da sepse e a redução da coleção. A cirurgia de grande porte (ressecção) é reservada para casos de falha da drenagem ou instabilidade hemodinâmica. A biópsia não deve ser feita no momento da drenagem pelo risco de contaminação do trajeto e fístula.
Armadilhas de prova
A alternativa A é a "pegadinha de ouro": ela propõe a drenagem, mas insere a biópsia transmural. Biópsias em tecidos inflamados e coleções infectadas aumentam exponencialmente o risco de fístula colocutânea, sendo contraindicadas na drenagem inicial. A alternativa D é muito agressiva para o momento inicial.
Resumo final para memorização
- –Fibrose cística = maior risco de neoplasia precoce de cólon.
- –Perfuração contida/bloqueada = primeiro passo é drenagem percutânea.
- –Evitar ressecções imediatas (cirurgia de grande porte) se o paciente permitir controle por métodos menos invasivos.
- –Nunca biopsiar o cólon através de uma coleção infectada ou perfuração bloqueada: risco inaceitável de fístula.
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a E.
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