Um homem de 78 anos, obeso, recebe enoxaparina profilática no pós-operatório de artroplastia de quadril. No 6o dia após o início do anticoagulante, detecta-se plaquetopenia de 50 mil/microL, caindo para 40 mil no dia seguinte. A conduta mais adequada é:
A heparina não fracionada apresenta reação cruzada em até 100% dos casos de HIT; é contraindicada como substituta.
A heparina não fracionada não é a droga de escolha para substituir a enoxaparina em pacientes com HIT devido ao risco de perpetuar o processo imune.
O fondaparinux é um inibidor do fator Xa que não sofre reação cruzada com os anticorpos anti-Fator 4 plaquetário, sendo seguro para manter a anticoagulação necessária no pós-operatório.
O HIT tem altíssimo risco de eventos trombóticos arteriais e venosos fatais; apenas observar é uma conduta negligente que coloca o paciente em risco de morte.
Manter a enoxaparina agrava o processo imune e o uso de corticoide não trata a fisiopatologia da trombocitopenia induzida por heparina.
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Comentário
Clínica Médica › Distúrbios da Hemostasia e Desordens Trombóticas › Plaquetopenias
Resumo direto
Queda de plaquetas > 50% após 5 dias de heparina em pós-operatório = Trombocitopenia Induzida por Heparina (HIT). Conduta imediata: suspender a heparina e iniciar anticoagulante não-heparínico (ex: fondaparinux ou argatroban).
Raciocínio clínico
O paciente preenche os critérios do escore 4Ts para HIT: Trombocitopenia (queda > 50%), Timing (6º dia está no pico de incidência), Trombose (risco altíssimo) e exclusão de outras causas. Como o risco trombótico é maior que o hemorrágico, devemos cessar o estímulo do anticorpo anti-fator 4 plaquetário imediatamente e anticoagular com outro fármaco que não compartilhe a mesma estrutura.
Conduta
Suspensão imediata de qualquer heparina (incluindo enoxaparina) e início de um inibidor direto da trombina (argatroban) ou inibidor do fator Xa (fondaparinux, conforme diretrizes da ASH/ACCP). O fondaparinux é frequentemente a escolha em provas por ser de fácil manejo e custo, embora o argatroban seja o padrão em pacientes com disfunção renal ou alto risco de sangramento.
Armadilhas de prova
A "pegadinha" clássica é confundir a necessidade de troca de anticoagulante com uma simples substituição por outra heparina. Muitos alunos erram ao escolher a heparina não fracionada (HNF) achando que ela é mais segura, mas a HNF também pode causar HIT e não substitui a classe da droga. Jamais trate plaquetopenia por HIT com corticoide (erro da alternativa E).
Resumo final para memorização
- –HIT é diagnóstico clínico (Escore 4Ts).
- –Queda > 50% das plaquetas entre o 5º e 10º dia = HIT.
- –Conduta: Suspender heparina (todas!) + anticoagulante não heparínico.
- –NUNCA usar warfarina na fase aguda (risco de gangrena venosa induzida por proteína C).
- –Proibido transfundir plaquetas (aumenta o risco de trombose, a menos que haja sangramento grave).
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a C.
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