O que decide a resposta

A questão é conceitual e direta sobre a síndrome de lise tumoral (SLT). O quarteto laboratorial clássico é definido por 3 "hipers" e 1 "hipo": hiperuricemia, hipercalemia, hiperfosfatemia e hipocalcemia, com tratamento de base centrado em hidratação venosa vigorosa e hipouricemiantes (como o alopurinol).

Raciocínio clínico

A síndrome de lise tumoral decorre da destruição maciça e rápida de células neoplásicas, com liberação de todo o seu conteúdo intracelular na circulação sistêmica.

O diagnóstico laboratorial (segundo os critérios de Cairo-Bishop) exige ao menos duas das seguintes alterações dentro de 3 a 7 dias após o início da quimioterapia (ou espontaneamente):

• –Ácido úrico ≥ 8,0 mg/dL (hiperuricemia)
• –Potássio ≥ 6,0 mEq/L (hipercalemia)
• –Fósforo ≥ 4,5 mg/dL (hiperfosfatemia)
• –Cálcio corrigido ≤ 7,0 mg/dL ou cálcio iônico ≤ 1,12 mg/dL (hipocalcemia)

A hipocalcemia é o único eletrólito que cai, pois o excesso de fosfato sérico precipita-se diretamente com o cálcio sob a forma de fosfato de cálcio nos tecidos e túbulos renais.

Por que acontece

O meio intracelular é rico em potássio, fosfato e ácidos nucleicos. Com a ruptura celular em massa, as purinas são degradadas pela xantina oxidase em ácido úrico, o fósforo e o potássio inundam o plasma, e o cálcio sérico é quelado pelo fosfato livre, gerando a hipocalcemia secundária.

Conduta

A profilaxia e o tratamento imediato baseiam-se em:

• –Hidratação venosa vigorosa: 2 a 3 L/m²/dia (ou 200 a 250 mL/kg/dia em pediatria) para manter débito urinário ≥ 100 mL/m²/h (≥ 2 mL/kg/h).
• –Controle da hiperuricemia: Alopurinol (300 a 600 mg/dia via oral) para inibir a síntese de novo ácido úrico em pacientes de risco intermediário/baixo, ou Rasburicase (0,15 a 0,20 mg/kg dose única EV) em alto risco ou hiperuricemia já estabelecida, pois degrada o ácido úrico preexistente em alantoína solúvel.

O que NÃO fazer: alcalinização urinária de rotina com bicarbonato de sódio (prática antiga abandonada pelas diretrizes da ASCO/ESMO, pois precipita fosfato de cálcio nos túbulos) e reposição de cálcio venoso em pacientes assintomáticos (pois aumenta a precipitação tecidual).

Como isso cai nas provas

A lise tumoral costuma ser cobrada por sua tétrade clássica ou em diagnóstico diferencial com outras emergências oncológicas hematológicas:

• –Hipercalcemia da Malignidade (frequente em Mieloma Múltiplo e tumores sólidos com metástase óssea): o discriminador é o cálcio elevado com fósforo normal ou baixo, enquanto na SLT o cálcio está obrigatoriamente baixo e o fósforo alto.
• –Síndrome de Hiperviscosidade (comum na Macroglobulinemia de Waldenström e Leucemias Agudas com hiperleucocitose > 100.000/mm³): o quadro cursa com alterações neurológicas e visuais por estase sanguínea, sem a tétrade metabólica típica da SLT.