O que decide a resposta

"Deficiência da enzima 21- hidroxilase". A interrupção da esteroidogênese nessa etapa bloqueia a formação de 11-desoxicortisol, gerando deficiência de cortisol, acúmulo a montante de 17-hidroxiprogesterona e desvio de toda a via metabólica para a produção excessiva de androgênios adrenais, resultando em virilização.

Raciocínio clínico

A hiperplasia adrenal congênita (HAC) por deficiência da 21-hidroxilase responde por mais de 90% dos casos da doença. Na paciente que atinge a idade adulta (seja na forma clássica virilizante simples tratada ou na forma não clássica de início tardio), o quadro é dominado pelo excesso androgênico.

O que mais entra no diagnóstico diferencial dessa apresentação?

A Síndrome dos Ovários Policísticos (SOP) mimetiza o quadro com acne, hirsutismo e oligomenorreia, mas não apresenta elevação marcada de 17-hidroxiprogesterona (17-OHP basal < 200 ng/dL) e mantém o eixo glicocorticoide intacto. Já os tumores adrenais ou ovarianos secretores de androgênios produzem virilização de instalação rápida e níveis de testosterona total > 200 ng/dL ou DHEA-S > 700 µg/dL, sem a fisiopatologia do bloqueio enzimático difuso com elevação de ACTH.

Por que acontece

A 21-hidroxilase converte progesterona em desoxicorticosterona e 17-OHP em 11-desoxicortisol. Sem ela, a síntese de cortisol cai, o que anula o feedback negativo hipofisário e eleva expressivamente o ACTH; essa hipeestimulação adrenocortical desvia os substratos acumulados diretamente para a via dos androgênios (DHEA, androstenediona e testosterona).

Conduta

O diagnóstico confirmatório segue as diretrizes da Endocrine Society (2018): dosagem matinal de 17-hidroxiprogesterona (17-OHP). Valores basais > 1.000 ng/dL fecham diagnóstico; se entre 200 e 1.000 ng/dL, realiza-se o teste de estímulo com ACTH sintético (cosintropina 250 µg IV), no qual um valor pós-estímulo > 1.000 ng/dL aos 60 minutos confirma o defeito enzimático.

O tratamento em mulheres sintomáticas (hirsutismo, infertilidade, alterações menstruais) é feito com glicocorticoide (prednisona 2,5 a 5 mg/dia ou dexametasona 0,25 a 0,5 mg ao deitar) para suprimir o ACTH e reduzir a produção androgênica. Pode-se associar anticoncepcional oral ou antiandrogênicos (espironolactona 100 a 200 mg/dia) para controle estético.

Não se deve instituir terapia glicocorticoide na forma não clássica em pacientes totalmente assintomáticas cujo achado tenha sido puramente laboratorial.

Como isso cai nas provas

Este assunto costuma ser cobrado como diagnóstico diferencial de hiperandrogenismo ou por meio do reconhecimento da via esteroidogênica. Duas confusões clássicas:

• –Síndrome dos Ovários Policísticos (SOP): discriminador é a dosagem de 17-OHP matinal, que é normal (< 200 ng/dL) na SOP e elevada na HAC.
• –Deficiência da 11β-hidroxilase: também causa virilização e queda de cortisol, mas o discriminador é a hipertensão arterial com hipocalemia (pelo acúmulo de 11-desoxicorticosterona, mineralocorticoide fraco), enquanto a deficiência de 21-hidroxilase cursa com aldosterona baixa ou normal, sem hipertensão.