O que decide a resposta

A frase que resume o conceito moderno da terapia hormonal é: "janela de oportunidade". O trecho "Terapia hormonal iniciada na transição menopausal em mulheres saudáveis tem benefícios cardiovasculares" traduz exatamente o conceito validado: iniciar a terapia hormonal (TH) antes dos 60 anos de idade ou com menos de 10 anos de menopausa confere proteção cardiovascular e reduz mortalidade global.

Raciocínio clínico

A prescrição de TH no climatério depende criticamente do timing de início e do perfil individual da paciente:

Se a mulher inicia a TH precocemente (na transição menopausal ou nos primeiros anos de pós-menopausa, com artérias ainda livres de placas ateromatosas avançadas), o estrogênio exerce efeito antiaterogênico, melhora o perfil lipídico e a função endotelial, diminuindo desfechos cardiovasculares.

Por outro lado, iniciar TH tardiamente (idade ≥ 65 anos ou > 10 anos de menopausa) expõe um leito vascular já acometido por aterosclerose ao efeito pró-trombótico e pró-inflamatório do estrogênio em placas instáveis, elevando o risco de infarto agudo do miocárdio e acidente vascular encefálico.

Quanto às vias e formulações: a via transdérmica é preferível para mulheres com comorbidades (como hipertensão, dislipidemia ou risco tromboembólico intermediário), pois não sofre primeira passagem hepática. A testosterona tem indicação restrita ao transtorno do desejo sexual hipoativo (TDSH), sem papel em proteção cardiovascular.

Por que acontece

No endotélio jovem e saudável, o estradiol estimula a síntese de óxido nítrico e promove vasodilatação e estabilidade vascular. Em artérias envelhecidas com placas de ateroma já formadas, o estrogênio ativa metaloproteinases de matriz que desestabilizam a capa fibrosa da placa, precipitando eventos trombóticos agudos.

Conduta

Segundo as diretrizes da FEBRASGO (2023) e da The Menopause Society (antiga NAMS, 2022):

• –Indicações clássicas de TH sistêmica: sintomas vasomotores moderados a graves e prevenção/tratamento de osteoporose em mulheres com risco aumentado de fratura.
• –Janela de oportunidade: idade < 60 anos ou < 10 anos do início da menopausa.
• –Mulher com útero: SEMPRE associar progesterona/progestagênio ao estrogênio para proteção endometrial (ex.: progesterona natural micronizada 100-200 mg/dia ou dydrogesterona).
• –Mulher histerectomizada: estrogenioterapia isolada (oral ou transdérmica).
• –O que NÃO fazer: iniciar TH com o objetivo primário exclusivo de prevenção cardiovascular ou iniciar TH sistêmica em mulheres com idade ≥ 65 anos virgens de tratamento sem indicação excepcional.

Como isso cai nas provas

O tema "Terapia Hormonal" costuma aparecer focado nas indicações, contraindicações absolutas e na escolha da melhor via de administração. Confusões clássicas:

• –Janela de oportunidade vs. Início tardio: início precoce (< 60 anos ou < 10 anos de pós-menopausa) reduz risco cardiovascular; início tardio (> 60-65 anos ou > 10 anos de pós-menopausa) aumenta o risco de IAM, AVE e demência.
• –Sintomas urogenitais isolados vs. Sintomas vasomotores: queixas restritas à síndrome geniturinária da menopausa exigem estrogênio tópico local (óvulo/creme), e não TH sistêmica oral ou transdérmica.
• –Via oral vs. Transdérmica: a via transdérmica é a de escolha na paciente com triglicerídeos elevados (> 400 mg/dL), hipertensão controlada, tabagismo ou risco tromboembólico leve a moderado.