O que decide a resposta

"Dor abdominal intensa e súbita, associada a sangramento vaginal", acompanhada de "hipertonia uterina" e "ausência de batimentos fetais". Esse conjunto define o quadro clássico de descolamento prematuro de placenta (DPP), cuja principal etiologia e fator de risco mais associado é a hipertensão arterial.

Raciocínio clínico

A tríade de dor abdominal súbita, hipertonia uterina (útero em tábua) e sangramento genital escuro fecha a suspeita clínica de DPP. A morte fetal confirma a gravidade da área de descolamento, frequentemente superior a 50% da superfície placentária.

O diagnóstico diferencial do sangramento da segunda metade inclui:

• –Placenta prévia: o sangramento é vermelho-rutilante, indolor, de início insidioso, com tônus uterino normal e vitalidade fetal habitualmente preservada.
• –Rotura uterina: cursa com dor lancinante que cessa após a rotura, parada do trabalho de parto, subida da apresentação fetal e atonia, tendo como principal fator de risco a cirurgia uterina prévia.
• –Rotura de vasa prévia: sangramento fetal imediato após a amniorrexe, com bradicardia fetal fulminante e tônus uterino normal.

Identificado o DPP, busca-se o seu gatilho mais comum: as síndromes hipertensivas respondem por cerca de metade de todos os casos.

Por que acontece

A vasculopatia decorrente da hipertensão crônica ou da pré-eclâmpsia gera arteriolosclerose e alteração na invasão trofoblástica das artérias espirais.

O vaso doente sofre rotura na decídua basal, formando o hematoma retroplacentário, que disseca e descola a placenta da parede uterina, liberando tromboplastina tecidual e provocando hipertonia reflexa.

Conduta

O diagnóstico do DPP é estritamente clínico; não solicitar ultrassonografia para confirmar antes de agir, pois o exame tem sensibilidade de apenas cerca de 50% para hematoma agudo e atrasa a intervenção.

A prioridade é a estabilização hemodinâmica materna (dois acessos venosos calibrosos, cristaloides, tipagem sanguínea e reserva de concentrado de hemácias) e a avaliação do perfil de coagulação.

Com feto morto e colo impérvio, a indicação é a interrupção imediata da gestação por cesariana, visando estancar a hemorragia materna e prevenir coagulopatia de consumo (CIVD). Caso o colo estivesse favorável e o parto vaginal fosse iminente (dentro de poucas horas), a amniotomia precoce e a via baixa seriam preferíveis. É contraindicado o uso de tocolíticos.

Como isso cai nas provas

O tema aparece comumente em tabelas comparativas de sangramento de terceiro trimestre. As principais confusões são:

• –Placenta prévia: o discriminador é a ausência de dor e tônus uterino normal, enquanto o DPP cursa com dor intensa e hipertonia.
• –Rotura uterina: o discriminador é a cicatriz uterina prévia com perda súbita da dinâmica uterina e subida da apresentação ao toque, enquanto o DPP mantém contração sustentada (hipertonia).
• –Vasa prévia: o discriminador é o sangramento que surge exatamente no momento da rotura da bolsa (amniorrexe), com sofrimento fetal agudo rápido e sangramento de origem exclusivamente fetal.