O que decide a resposta

Esta é uma questão direta de memorização das indicações de diálise de urgência.

A resposta fecha na identificação dos três pilares clínicos clássicos presentes na alternativa: hipercalemia refratária, hipervolemia (sobrecarga hídrica refratária) e acidose metabólica refratária — componentes centrais da regra mnemônica AEIOU.

Raciocínio clínico

As indicações clássicas de terapia renal substitutiva de urgência (na injúria renal aguda ou na doença renal crônica agudizada) são resumidas pelo mnemônico AEIOU:

• –Acidose: acidose metabólica grave e refratária às medidas clínicas (geralmente pH < 7,15 e bicarbonato muito reduzido).
• –Eletrólitos: hipercalemia grave (K⁺ > 6,5 mEq/L) com repercussão eletrocardiográfica ou refratária a medidas farmacológicas (glicoinsulina, beta-2-agonista, bicarbonato de sódio e resinas de troca).
• –Intoxicações: substâncias dialisáveis (mnemônico SLIME: Salicilatos, Lítio, Isoniazida, Metanol/Etilenoglicol).
• –Overload (hipervolemia): congestão pulmonar / edema agudo de pulmão refratário a diuréticos de alça em altas doses.
• –Uremia sintomática: pericardite urêmica, encefalopatia urêmica ou sangramento por disfunção plaquetária urêmica.

Analisando as outras opções:

• –Hiperfosfatemia e hipernatremia são tratadas clinicamente (quelantes/restrição dietética e reposição de água livre, respectivamente) e não configuram emergência dialítica isolada.
• –Alcalose metabólica não é indicação de diálise; pelo contrário, o rim insuficiente perde a capacidade de excretar prótons, gerando acidose.

Por que acontece

A falência renal aguda bloqueia a excreção de potássio, prótons e água livre. O acúmulo de potássio despolariza a membrana miocárdica gerando arritmias ventriculares fatais, a retenção hidrossalina eleva a pressão capilar pulmonar causando edema alveolar, e o excesso de H⁺ inativa enzimas celulares e deprime a contratilidade miocárdica. A diálise remove esses excessos por difusão e ultrafiltração.

Conduta

Segundo a diretriz KDIGO 2012 (Injúria Renal Aguda), a terapia renal substitutiva de urgência está indicada imediatamente quando houver complicações potencialmente fatais que não respondem à terapia medicamentosa otimizada:

• –Hipercalemia refratária ou associada a alterações de ECG (onda T apiculada, alargamento de QRS).
• –Sobrecarga volêmica com edema pulmonar refratário a diuréticos endovenosos.
• –Acidose metabólica grave (pH < 7,15) refratária.
• –Síndrome urêmica franca (pericardite ou encefalopatia).

O que NÃO fazer: não indicar hemodiálise de urgência baseando-se apenas em um valor isolado de ureia ou creatinina sem critérios clínicos de urgência ou refratariedade.

Como isso cai nas provas

O tema aparece de duas formas: lista direta de critérios (como nesta questão) ou em casos clínicos de IRA em que as medidas clínicas iniciais falharam.

Confusões frequentes:

• –Hipercalemia responsiva vs. Hipercalemia refratária: a indicação de diálise exige refratariedade ou risco iminente; hipercalemia que normaliza com glicoinsulina e diurético não dialisa de emergência.
• –Distúrbios de sódio e fósforo vs. Potássio: hipernatremia se corrige com cálculo do déficit de água livre e hidratação; apenas distúrbios graves de potássio entram na lista de urgência dialítica.