O que decide a resposta

"Incontinência urinária ao tossir e espirrar" associada a "Frequência urinária diária: 5. Nega disúria, hematúria e noctúria." A perda sincrônica ao aumento da pressão intra-abdominal define incontinência urinária de esforço (IUE).

A frequência diária de 5 micções está dentro do limite da normalidade (≤ 7 a 8 episódios/dia), e a ausência de noctúria descarta a síndrome da bexiga hiperativa como causa primária, mesmo diante da queixa de urgência associada.

Raciocínio clínico

Nossa paciente apresenta perda involuntária de urina claramente relacionada a manobras de esforço (tosse e espirro), quadro clássico de IUE.

A queixa concomitante de urgência sem polaciúria nem noctúria indica que o componente de esforço é o preponderante no quadro clínico. Na ausência da opção "incontinência urinária mista", a alternativa que melhor traduz a fisiopatologia e a apresentação clínica é a IUE.

A infecção do trato urinário é afastada pela ausência de disúria/hematúria e pelo tempo de evolução de 6 meses. Fístula urogenital causaria perda urinária contínua e insidiosa (não apenas aos esforços). Já a bexiga neurogênica exigiria substrato neurológico de base (trauma raquimedular, esclerose múltipla, neuropatia diabética grave), ausente no caso.

Por que acontece

A perda aos esforços ocorre quando a pressão intravesical supera a pressão de fechamento uretral na ausência de contração do músculo detrusor. Os dois mecanismos principais são a hipermobilidade do colo vesical (por frouxidão do suporte do assoalho pélvico) e a deficiência esfincteriana intrínseca.

Conduta

A propedêutica inicial consiste em exame ginecológico com teste de esforço (cough test), urina tipo 1 / urocultura e diário miccional. O estudo urodinâmico não é mandatório no início e fica reservado para falha de tratamento, dúvida diagnóstica ou programação cirúrgica (Febrasgo / ACOG).

O tratamento inicial de primeira linha é conservador: treinamento da musculatura do assoalho pélvico (exercícios de Kegel) supervisionado por fisioterapeuta pélvico por no mínimo 3 meses, associado a medidas comportamentais.

Caso haja falha clínica e indicação cirúrgica, o padrão-ouro é a colocação de sling mediouretral sintético (via retropúbica ou transobturadora). O que NÃO fazer: indicar cirurgia de imediato sem antes oferecer um ciclo completo de terapia comportamental e fortalecimento do assoalho pélvico.

Como isso cai nas provas

O diagnóstico diferencial das queixas urinárias femininas é cobrado comparando os mecanismos de perda:

• –Incontinência urinária de esforço: discriminador é a perda sincrônica ao aumento de pressão intra-abdominal (tosse, riso, carga), sem contração detrusora e com frequência urinária basal preservada.
• –Bexiga hiperativa / Incontinência de urgência: discriminador é a urgência miccional mandatória acompanhada de polaciúria (≥ 8 vezes/dia) e/ou noctúria (≥ 1 episódio/noite) por contrações involuntárias do detrusor.
• –Fístula urogenital: discriminador é a perda urinária contínua (dia e noite), tipicamente após antecedente de cirurgia pélvica prévia ou parto vaginal traumático prolongado.