Mulher, 39 anos, encontra-se em uso de contraceptivo combinado contendo etinilestradiol e levonorgestrel, bem adaptada, há 10 anos, e está preocupada pois sua irmã teve uma trombose de membro inferior esquerdo aos 50 anos após uma internação prolongada. A conduta mais adequada, segundo os Critérios de Elegibilidade para contraceptivos da Organização Mundial da Saúde, dentre as abaixo, é:
A paciente não apresenta contraindicação ao uso de estrogênio (categorias 3 ou 4) que justifique a troca, além de o regime cíclico (21/7) não ser o preconizado para progestágenos orais isolados.
A idade de 39 anos e o antecedente de TEV provocado aos 50 anos em irmã mantêm o método combinado na categoria 1 de elegibilidade da OMS, sendo a manutenção da conduta a melhor escolha.
O injetável mensal também é um contraceptivo hormonal combinado (estrogênio + progestágeno) e não traria nenhuma vantagem teórica se houvesse contraindicação ao componente estrogênico.
O rastreamento de rotina para trombofilias é contraindicado nesse cenário e não se deve suspender uma contracepção eficaz e bem tolerada.
O DIU de cobre é um método seguro (categoria 1), mas não há justificativa clínica para descontinuar o método combinado atual, ao qual a paciente está adaptada há 10 anos.
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Comentário
Ginecologia e Obstetrícia › Contracepção › Critérios de Elegibilidade e Situações Especiais
O que decide a resposta
"Mulher, 39 anos" e "irmã teve uma trombose de membro inferior esquerdo aos 50 anos após uma internação prolongada". A idade isolada < 40 anos é categoria 1 para contraceptivo combinado, e histórico familiar de tromboembolismo venoso em parente de 1º grau com idade ≥ 45 anos (ainda mais se provocado) também é categoria 1 pela OMS. O método pode ser mantido com segurança.
Raciocínio clínico
O medo de eventos trombóticos com anticoncepcional oral combinado é frequente no consultório, mas precisa ser estratificado com base em critérios objetivos.
Para contraceptivos combinados (orais, injetáveis mensais, anel ou adesivo):
A idade da paciente é 39 anos. O limiar de corte é 40 anos: de menarca a < 40 anos é categoria 1 (sem restrição); a partir de 40 anos passa a ser categoria 2 (benefícios superam amplamente os riscos). Nenhum desses contraindica o uso.
O histórico familiar exige atenção à idade do evento no familiar de primeiro grau. Tromboembolismo em parente de 1º grau com idade < 45 anos classifica o combinado como categoria 2; já se o evento ocorreu com idade ≥ 45 anos (e/ou com fator desencadeante evidente, como imobilização prolongada), o método permanece como categoria 1.
Não há indicação de suspender o método, trocar de formulação ou solicitar rastreio para trombofilias hereditárias.
Por que acontece
O etinilestradiol induz síntese hepática de fatores pró-coagulantes e reduz anticoagulantes naturais (como proteína S). Em parentes de primeiro grau que desenvolveram trombose após os 45 anos decorrente de fator desencadeante clássico (cirurgia ou imobilização), o risco genético atribuível transmitido à paciente é desprezível, não alterando a segurança clínica do estrogênio.
Conduta
Manutenção do contraceptivo hormonal combinado oral atual, conforme os Critérios de Elegibilidade Médica da OMS (6ª edição, 2025).
Não solicitar painel de trombofilias: a triagem universal ou em familiares de pacientes com eventos provocados tardios gera falso-positivos, sobrediagnóstico e suspensão desnecessária de métodos contraceptivos eficazes. Não há indicação de troca para progestágeno isolado ou DIU por esse motivo.
Como isso cai nas provas
Histórico familiar de trombose: parente de 1º grau com TEV < 45 anos é categoria 2 para combinado; parente com TEV ≥ 45 anos é categoria 1.
Trombose pessoal prévia versus familiar: antecedente pessoal de TEV agudo ou prévio é categoria 4 (proibido combinado); histórico familiar em parente de primeiro grau nunca é categoria 3 ou 4.
Idade e tabagismo: mulher ≥ 35 anos que fuma ≥ 15 cigarros/dia é categoria 4 para combinados (< 15 cigarros/dia é categoria 3); idade isolada sem tabagismo nunca contraindica combinados (≥ 40 anos é categoria 2).
Para memorizar
- –Idade < 40 anos: categoria 1 para contraceptivo combinado
- –Idade ≥ 40 anos: categoria 2 para combinado (pode usar)
- –Familiar de 1º grau com TEV ≥ 45 anos (ou provocado): categoria 1
- –Familiar de 1º grau com TEV < 45 anos: categoria 2
- –Rastreio de trombofilia de rotina: não indicado
- –Histórico familiar isolado nunca contraindica método combinado
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a B.
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