O que decide a resposta

A questão é conceitual e direta: a clínica do leiomioma depende essencialmente da sua localização anatômica na parede uterina. Os miomas submucosos (que projetam ou têm contato íntimo com a cavidade endometrial) são os grandes vilões do sangramento uterino anormal (metrorragia/hipermenorreia) e da dismenorreia.

Raciocínio clínico

A topografia do mioma dita a sintomatologia:

• –Submucosos (FIGO 0, 1, 2): distorcem a cavidade endometrial, aumentam a área de superfície de sangramento e interferem na hemostasia local. Provocam metrorragia intensa, anemia e cólicas (dismenorreia) pela tentativa uterina de expelir a massa intracavitária. Também são os principais responsáveis por infertilidade por fator uterino.

• –Intramurais (FIGO 3, 4, 5): quando volumosos ou múltiplos, aumentam o volume uterino global e podem causar sangramento e dor, mas não sofrem torção (já que não possuem pedículo).

• –Subserosos (FIGO 6, 7): crescem em direção à cavidade peritoneal. Não têm contato com o endométrio, portanto não alteram o fluxo menstrual. Quando grandes, causam sintomas compressivos em bexiga (polaciúria) ou reto (constipação); se pediculados, podem sofrer torção e abdome agudo.

Por que acontece

O mioma submucoso causa sangramento excessivo porque aumenta a superfície endometrial, induz neoangiogênese desregulada com vasos frágeis e prejudica a contratilidade miometrial necessária para a vasoconstrição dos vasos espiralados. A dismenorreia decorre das contrações espasmódicas do miométrio e da liberação local de prostaglandinas inflamatórias.

Conduta

Para miomas submucosos sintomáticos, o padrão-ouro de tratamento cirúrgico conservador (preservação uterina) é a miomectomia histeroscópica (para lesões FIGO 0 e 1, e selecionadas FIGO 2 até 3–4 cm), conforme diretrizes da FEBRASGO e AAGL.

No controle clínico inicial do sangramento associado, utilizam-se anti-inflamatórios não esteroides e ácido tranexâmico no fluxo menstrual, além de progestágenos orais ou DIU de levonorgestrel (quando não houver grande distorção da cavidade). Análogos de GnRH podem ser usados a curto prazo no pré-operatório para reduzir o volume tumoral e corrigir anemia.

Não indicar histeroscopia sem estadiamento prévio por ultrassonografia transvaginal ou histerossonografia/ressonância, para avaliar a margem de segurança miometrial livre (risco de perfuração).

Como isso cai nas provas

As bancas cobram a correlação direta entre o sintoma predominante e a camada acometida pelo leiomioma. As confusões mais comuns:

• –Pólipo endometrial: também causa sangramento intermenstrual/metrorragia e infertilidade, mas o discriminador ao ultrassom é a imagem hiperecogênica com pedículo vascular único ao Doppler, sem a atenuação acústica típica dos leiomiomas.
• –Adenomiose: também causa aumento uterino, dismenorreia secundária intensa e menorragia, porém o discriminador é o aumento uterino difuso e heterogêneo (útero globoso e doloroso), com espessamento assimétrico da zona juncional na ressonância magnética (espessura ≥ 12 mm).