O que decide a resposta

"O médico que a atendeu constatou que a criança se encontrava em choque séptico, com extremidades frias, pulso fino e PA: 80 × 30 mmHg." Na abordagem inicial do choque séptico pediátrico, a primeira prioridade hemodinâmica é a expansão volêmica rápida com cristaloide isotônico na dose de 20 mL/kg em 5 a 10 minutos, reavaliando a resposta clínica após cada alíquota.

Raciocínio clínico

Nossa paciente de 8 meses apresenta infecção urinária em evolução desfavorável, cursando com sinais claros de choque séptico: hipoperfusão periférica (extremidades frias e pulsos finos) e pressão arterial diastólica muito baixa (80 × 30 mmHg), indicando colapso hemodinâmico e vasodilatação profunda associada a hipovolemia relativa.

O choque séptico na pediatria cursa invariavelmente com grave hipovolemia distributiva e absoluta. Por isso, a infusão contínua de drogas vasoativas (como noradrenalina ou dobutamina) ou o uso de soro de manutenção não tratam a causa imediata do colapso; os inotrópicos e vasopressores entram apenas se o choque persistir após a ressuscitação volêmica adequada (choque refratário a volume).

A dose pediátrica padrão para a expansão é de 20 mL/kg por alíquota (podendo ser reduzida para 10 mL/kg apenas em cardiopatas conhecidos ou com disfunção miocárdica prévia) e a velocidade deve ser em bôlus rápido (5 a 10 minutos), pois correr o volume em 1 hora é ineficaz para restaurar a perfusão tecidual em tempo hábil.

Por que acontece

A tempestade de citocinas inflamatórias na sepse provoca lesão endotelial difusa, aumento maciço da permeabilidade capilar com perda de líquido para o terceiro espaço e venodilatação, reduzindo o retorno venoso e o débito cardíaco. A reposição rápida de volume restaura a pré-carga, a pressão de enchimento ventricular e a perfusão dos órgãos nobres.

Conduta

Conforme as diretrizes de suporte avançado de vida em pediatria (PALS / Surviving Sepsis Campaign International Guidelines for Pediatric Sepsis 2020):

• –Obter acesso venoso (ou intraósseo se demorar > 5 minutos).
• –Administrar alíquotas de cristaloide balanceado (como Ringer Lactato) ou Soro Fisiológico 0,9% na dose de 20 mL/kg em bôlus de 5 a 10 minutos, podendo ser repetidas até 40–60 mL/kg na primeira hora, monitorando sinais de sobrecarga hídrica (estertores, hepatomegalia).
• –Iniciar antibiótico de amplo espectro na primeira hora.
• –Se o choque persistir após 40–60 mL/kg de volume, iniciar imediatamente droga vasoativa (adrenalina no choque frio ou noradrenalina no choque quente/vasodilatado).

O que NÃO fazer: não retardar a infusão de volume (evitar correr em 1 hora) e não iniciar drogas vasoativas antes de ofertar volume adequado, exceto se houver contraindicação formal a fluidos.

Como isso cai nas provas

O tema sepse pediátrica costuma cobrar a sequência de condutas da primeira hora ("Golden Hour"). As principais distinções cobradas são:

• –Choque séptico vs. Choque cardiogênico: no cardiogênico, o volume deve ser restrito e parcimonioso (10 mL/kg em 10 a 20 minutos), enquanto no séptico a alíquota padrão é de 20 mL/kg.
• –Choque frio vs. Choque quente: o choque frio (extremidades frias, tempo de enchimento capilar lentificado) responde melhor à adrenalina, enquanto o choque quente (pulsos amplos, vasodilatado) pede noradrenalina quando refratários a volume.