O que decide a resposta

"Evolui rapidamente com dispneia e dificuldade de deglutição" associado a "salivação excessiva e pescoço em hiperextensão". A tríade clássica de desconforto respiratório agudo, disfagia com sialorreia e postura adotada para manter a via aérea aberta fecha o diagnóstico de epiglotite aguda.

Raciocínio clínico

Nosso paciente apresenta uma emergência de vias aéreas superiores com evolução fulminante: pródromos respiratórios breves seguidos de rápida deterioração com febre, desconforto respiratório, prostração, incapacidade de engolir a própria saliva e hiperextensão cervical (postura que retifica a via aérea para minimizar a obstrução mecânica).

O que mais poderia ser?

• –A laringite espasmódica ou o crupe viral (laringotraqueíte) costumam cursar com tosse ladrante ("tosse de cachorro"), rouquidão e estridor, mas a criança engole normalmente e não tem salivação excessiva nem toxemia importante.
• –A traqueíte bacteriana cursa com febre alta e secreção purulenta espessa na via aérea inferior, mas tipicamente se manifesta após piora de um crupe que não respondeu à nebulização com adrenalina, sem sialorreia proeminente.
• –O abscesso periamigdaliano ou retrofaríngeo pode causar sialorreia e febre, mas o periamigdaliano dá trismo e abaulamento amigdaliano unilateral com desvio de úvula (mais comum em adolescentes), e o retrofaríngeo cursa com limitação grave à rotação do pescoço, sem predominar o quadro de obstrução glótica pura em evolução de poucas horas.

Portanto, a combinação de início agudo, febre, disfagia grave, sialorreia e posição protetora de via aérea aponta diretamente para epiglotite.

Por que acontece

A inflamação bacteriana aguda e o edema volumoso da epiglote e das pregas ariepiglóticas colapsam a entrada da laringe. A dor intensa à deglutição impede a criança de engolir a saliva gerando a sialorreia, enquanto a hiperextensão cervical desloca anteriormente as estruturas cartilaginosas da laringe para tentar manter uma fresta pérvea para a passagem do ar.

Conduta

A prioridade máxima é a garantia da via aérea em ambiente controlado (centro cirúrgico ou UTI por equipe experiente, com material para intubação e via aérea cirúrgica de resgate).

A antibioticoterapia empírica deve ser iniciada por via endovenosa com ceftriaxona (50 a 100 mg/kg/dia) ou ampicilina-sulbactam (150 a 200 mg/kg/dia divididos de 6 em 6 horas), cobrindo Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae, Streptococcus pyogenes e Staphylococcus aureus.

O que NÃO fazer: jamais tentar visualizar a orofaringe com abaixador de língua, colher exames laboratoriais ou deitar a criança agitada antes de garantir a via aérea, pois qualquer estímulo doloroso ou agitação pode desencadear laringoespasmo e obstrução respiratória total imediata.

Como isso cai nas provas

Epiglotite costuma aparecer em questões de diagnóstico direto ou em diferenciais de estridor e desconforto respiratório alto:

• –Crupe viral (laringotraqueíte): apresenta tosse ladrante e rouquidão; o discriminador é que no crupe a criança não tem sialorreia nem postura em hiperextensão/tripé fixa.
• –Abscesso periamigdaliano: o discriminador é o trismo evidente e a oroscopia com assimetria de amígdalas e desvio contralateral de úvula, sem o estridor inspiratório puro da via aérea central.
• –Aspiração de corpo estranho: o discriminador é a ausência de febre e a história de engasgo súbito em criança previamente hígida.