O que decide a resposta

"Ao exame físico, encontra-se com sede, irritado, olhos levemente encovados e sem lágrimas, saliva espessa, sinal da prega desaparece lentamente, pulsos cheios e rápidos".

A presença de dois ou mais desses achados (irritabilidade, olhos fundos, sede e prega que regride lentamente) fecha o diagnóstico de desidratação (Plano B do Ministério da Saúde e da OMS). Como nosso paciente não apresenta sinais de gravidade ou choque e tolera líquidos por boca, a conduta mandatória é a terapia de reidratação oral (TRO) supervisionada no Pronto Atendimento.

Raciocínio clínico

A abordagem da diarreia aguda pediátrica depende inteiramente da estratificação do estado de hidratação:

• –Plano A (Sem desidratação): paciente alerta, lágrimas presentes, olhos normais, prega desaparece rápido, bebe normalmente. O manejo é domiciliar, com aumento de líquidos e manutenção da dieta habitual.
• –Plano B (Desidratação clínica): presença de pelo menos dois sinais-chave (irritabilidade, olhos encovados, prega lenta, sede excessiva). A conduta é reidratação oral no serviço de saúde até a recuperação clínica.
• –Plano C (Desidratação grave / Choque): letargia ou inconsciência, incapacidade de beber, pulsos filiformes/ausentes e tempo de enchimento capilar marcadamente prolongado. Exige expansão volêmica endovenosa imediata.

Nosso paciente tem sinais nítidos de desidratação, afastando o tratamento domiciliar direto (Plano A). Por outro lado, mantém pulsos rápidos porém cheios e boa aceitação de líquidos, o que descarta choque hipovolêmico e afasta a necessidade de hidratação venosa imediata (Plano C).

Por que acontece

A perda aguda de água e eletrólitos nas fezes reduz o volume extracelular, gerando hipovolemia relativa e ativando o sistema simpático (taquicardia com pulsos cheios compensatórios) e o centro da sede. A retração do líquido intersticial manifesta-se fisicamente pela perda da turgência cutânea (sinal da prega) e redução das secreções (saliva espessa e ausência de lágrimas).

Conduta

Conforme as diretrizes do Ministério da Saúde (2023) e da OMS, o manejo do Plano B consiste em:

• –Administrar a Solução de Reidratação Oral (SRO) na própria unidade de saúde / Pronto Atendimento, sob supervisão da equipe.
• –Volume estimado de 50 a 100 mL/kg em um período de 4 a 6 horas, administrado continuamente em pequenas porções com colher ou copo.
• –Durante a reidratação rápida, suspende-se a alimentação habitual (com exceção do aleitamento materno, que deve ser mantido).
• –Reavaliar o paciente continuamente. Após a hidratação, passa-se para o Plano A para alta com zinco oral por 10 a 14 dias.

O que NÃO fazer: prescrever hidratação endovenosa de entrada para quem tolera via oral, nem passar sonda nasogástrica (gastróclise) antes de tentar a ingestão oral espontânea.

Como isso cai nas provas

A classificação de desidratação na diarreia aguda é tema clássico e cobra a indicação exata do plano terapêutico. Principais confusões:

• –Plano A vs. Plano B: o discriminador é a presença de ≥ 2 sinais de desidratação (olhos fundos, prega lenta, sede, irritabilidade). Se presentes, o paciente não pode receber alta imediata; deve ficar no PA para TRO supervisionada (Plano B).
• –Plano B vs. Plano C: o discriminador do Plano C é o rebaixamento do nível de consciência (letargia ou coma) ou sinais francos de choque/má perfusão, que obrigam a expansão venosa imediata com cristaloide a 20 mL/kg.
• –Diarreia Aguda vs. Diarreia Persistente: o discriminador é o tempo de evolução. Até 14 dias é aguda; se atingir ≥ 14 dias, classifica-se como persistente e demanda rastreio de má absorção e suporte nutricional direcionado.