Adolescente de 14 anos idade é internado com quadro clínico de fraqueza nas pernas. Refere quadro de diarreia há 10 dias. Ao exame físico constata-se a paresia nos membros inferiores, simétrica, com arreflexia distal. A paresia evoluiu com piora progressiva, de modo ascendente. O resultado mais provável da análise do líquido cefalorraquidiano desse paciente é presença de:
A presença de proteína normal não é o achado esperado após dias de evolução clínica da SGB, na qual ocorre hiperproteinorraquia marcante por desmielinização radicular.
Pleocitose neutrofílica acima de 1.000 células/mm³ é o padrão típico de meningite bacteriana aguda, condição associada a febre alta e rigidez de nuca, não à paralisia flácida ascendente.
Uma celularidade linfocítica acima de 500 células/mm³ configura pleocitose acentuada (vista em meningites virais ou fúngicas), enquanto a SGB cursa com poucas células mononucleares (< 10-50/mm³).
Embora a proteína esteja de fato elevada na SGB, a contagem de células não atinge níveis tão altos (500 linfócitos/mm³); na SGB a celularidade se mantém baixa.
A dissociação proteico-citológica define-se justamente pelo aumento importante das proteínas liquóricas com contagem normal ou discretamente elevada de células mononucleares.
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Comentário
Clínica Médica › Síndromes Neurológicas e Fraqueza Muscular › Neuropatias Periféricas e Guillain-Barré
O que decide a resposta
"Paresia nos membros inferiores, simétrica, com arreflexia distal" que "evoluiu com piora progressiva, de modo ascendente" 10 dias após "quadro de diarreia". Este conjunto fecha o quadro clínico clássico da Síndrome de Guillain-Barré (SGB), cujo padrão liquórico característico é a dissociação proteico-citológica (hiperproteinorraquia com contagem celular baixa ou normal).
Raciocínio clínico
Nosso paciente apresenta uma polirradiculoneuropatia aguda inflamatória desmielinizante clássica, deflagrada por mimetismo molecular após infecção gastrointestinal prévia (habitualmente por Campylobacter jejuni). O achado semiológico central do acometimento de segundo neurônio motor periférico é a fraqueza flácida associada à arreflexia profunda.
No diagnóstico diferencial da fraqueza aguda:
- –Mielite transversa: cursa com nível sensitivo nítido, disfunção esfincteriana precoce e sinais de primeiro neurônio motor (hiperreflexia e Babinski após a fase aguda).
- –Miastenia gravis: fraqueza de padrão descendente com fatigabilidade (flutuação diurna), predomínio bulbar e ocular, mantendo reflexos profundos preservados.
- –Botulismo: paralisia flácida descendente com midríase e bloqueio autonômico precoce, sem alteração de líquor.
Por que acontece
A reação autoimune ataca as raízes nervosas proximais e quebra a barreira hemato-liquórica local, permitindo o extravasamento de proteínas para o espaço subaracnóideo. Como não há um processo infeccioso meníngeo direto, não ocorre recrutamento maciço de leucócitos para o líquor, gerando a clássica dissociação proteico-citológica.
Conduta
Internação imediata com monitorização estrita em UTI ou leito semi-intensivo, avaliando capacidade vital forçada e mecânica ventilatória pelo risco de insuficiência respiratória iminente.
O tratamento imunomodulador específico consiste em imunoglobulina humana intravenosa na dose de 0,4 g/kg/dia por 5 dias ou plasmaférese (5 sessões ao longo de 1 a 2 semanas), ambas com eficácia equivalente se iniciadas precocemente.
O que NÃO fazer: nunca prescrever corticoterapia isolada (prednisona ou metilprednisolona) para SGB clássica, pois ensaios clínicos demonstraram ineficácia e retardo na recuperação motora.
Como isso cai nas provas
Guillain-Barré costuma ser cobrada pela identificação do líquor típico ou pela conduta terapêutica inicial. As principais confusões ocorrem com:
- –Mielite transversa: discriminada pela presença de nível sensitivo tronco-apendicular e hiperreflexia/sinal de Babinski.
- –Botulismo: discriminado pelo padrão craniocaudal (descendente) com acometimento pupilar e autonômico precoce.
- –Miastenia gravis: discriminada pela fatigabilidade muscular ao esforço e reflexos tendíneos preservados.
Para memorizar
- –Fraqueza muscular ascendente + simétrica + arreflexia = Síndrome de Guillain-Barré
- –Líquor típico: dissociação proteico-citológica (proteína alta + celularidade normal/baixa)
- –Gatilho clássico: diarreia prévia (Campylobacter jejuni) ou infecção de vias aéreas
- –Terapia específica: Imunoglobulina venosa ou Plasmaférese
- –Corticoide isolado é formalmente contraindicado
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a E.
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