O que decide a resposta

"Distensão difusa de delgado, sem ponto de transição" e "carcinomatose, com omental cake". O quadro define uma obstrução intestinal maligna (OIM) multifocal por disseminação peritoneal de neoplasia gástrica avançada. Sem um ponto mecânico único passível de intervenção cirúrgica ou endoscópica, a conduta padrão é o tratamento medicamentoso paliativo.

Raciocínio clínico

Nosso paciente apresenta recidiva peritoneal precoce de um adenocarcinoma gástrico pouco diferenciado, cursando com abdome agudo obstrutivo. A tomografia afasta uma obstrução mecânica simples por brida única ao demonstrar acometimento difuso do delgado, ascite volumosa e espessamento omental (omental cake).

O que mais poderia ser?

• –Obstrução em alça fechada ou brida pós-operatória: daria ponto de transição abrupto bem delimitado na tomografia, sem ascite carcinomatosa difusa.
• –Obstrução neoplásica colônica: geraria distensão colônica a montante do tumor com cólon distal colabado; aqui, o cólon inteiro está vazio e o delgado está difusamente distendido.

Em pacientes com carcinomatose peritoneal extensa e obstrução multifocal, intervenções cirúrgicas exploradoras têm taxa de futilidade superior a 50%, alta mortalidade perioperatória e baixíssimo índice de resolução funcional. A descompressão nasogástrica combinada ao controle farmacológico multimodal dos sintomas é o pilar terapêutico.

Por que acontece

A carcinomatose causa obstrução por múltiplos mecanismos combinados: estenoses luminais mecânicas multifocais, infiltração neoplásica do plexo mioentérico gerando aperistalse e inflamação peritoneal com edema.

O corticoide reduz o edema peritumoral e tem efeito antiemético; a escopolamina (antiespasmódico e antissecretor) diminui o peristaltismo doloroso e o volume de secreção gastrointestinal; e o haloperidol bloqueia receptores D₂ na zona deflagradora do vômito, aliviando a náusea refratária.

Conduta

O manejo da obstrução intestinal maligna inoperável baseia-se nas diretrizes de cuidados paliativos da ESMO/MASCC:

• –Dexametasona 8 a 16 mg/dia IV (redução de edema parietal e ação antiemética).
• –Escopolamina (butilbrometo de escopolamina) 60 a 120 mg/dia em bomba de infusão contínua ou fracionada (redução de cólicas e secreções luminais). Análogos de somatostatina (octreotide 300 a 600 µg/dia SC/IV) podem ser associados se secreção gástrica excessiva.
• –Haloperidol 1 a 5 mg/dia SC/IV como antiemético central de primeira linha.
• –Opioides (morfina ou fentanil) para analgesia basal.

O que NÃO fazer: laparotomia exploradora de rotina em pacientes com carcinomatose difusa e sem transição única; próteses metálicas para delgado difuso (restritas a estenoses focais gastroduodenais ou colorretais); e procinéticos (metoclopramida), que aumentam a cólica e o risco de perfuração na vigência de obstrução mecânica completa.

Como isso cai nas provas

• –Obstrução intestinal maligna (OIM) vs. Brida/Aderência pós-operatória: a brida cursa com ponto único de transição na TC e ausência de doença neoplásica difusa, sendo tratada inicialmente com jejum e hidratação e, se refratária, laparotomia com lise de bridas. Na OIM multifocal, a cirurgia é evitada e o foco é terapia farmacológica paliativa.
• –Obstrução neoplásica alta focal vs. Carcinomatose difusa: na obstrução neoplásica gástrica/duodenal focal, o stent metálico autoexpansível ou gastrojejunostomia são excelentes opções; na carcinomatose com distensão difusa de delgado, o stent não tem indicação por ausência de sítio único acessível.