O que decide a resposta

A questão é conceitual e direta: "São causas de anemia macrocítica:". O que decide a resposta é identificar a única alternativa em que todas as três condições comprometem a absorção de micronutrientes essenciais (vitamina B12 e folato), levando invariavelmente à macrocitose (VCM > 100 fL).

Raciocínio clínico

A abordagem das anemias começa pela classificação morfológica pelo Volume Corpuscular Médio (VCM). A macrocitose (VCM > 100 fL) aponta principalmente para causas megaloblásticas (deficiência de cobalamina/B12 ou ácido fólico) ou não megaloblásticas (etilismo, hepatopatia, hipotireoidismo, mielodisplasia, reticulocitose intensa).

Analisando as alternativas:

• –Anemia perniciosa: autoimunidade contra células parietais e/ou fator intrínseco, impedindo a absorção de vitamina B12 no íleo terminal.
• –Cirurgia bariátrica (especialmente técnicas disabsortivas como Bypass em Y de Roux): reduz a produção gástrica de fator intrínseco e o contato com o sítio absortivo duodenal/jejunal.
• –Síndrome do intestino curto: perda de extensas áreas absortivas (incluindo o íleo terminal), prejudicando a absorção de cobalamina e sais biliares.

As outras alternativas são eliminadas porque trazem causas de microcitose (talassemia cursa com VCM acentuadamente baixo) ou de anemia normocítica (anemia falciforme é uma hemoglobinopatia hemolítica e a artrite reumatoide cursa classicamente com anemia de doença crônica).

Por que acontece

A vitamina B12 e o folato são cofatores indispensáveis para a síntese de timidina e replicação do DNA.

Quando há deficiência desses fatores por má absorção ou falta de fator intrínseco, ocorre o clássico assincronismo núcleo-citoplasmático: a divisão celular medular é retardada enquanto o citoplasma continua crescendo, gerando hemácias gigantes e imaturas (megaloblastos) na circulação periférica.

Conduta

Diante de anemia macrocítica com suspeita carencial/megaloblástica, a investigação laboratorial padrão inclui a dosagem sérica de vitamina B12 e ácido fólico. Em casos limítrofes, dosam-se ácido metilmalônico e homocisteína.

O tratamento na má absorção anatômica ou autoimune (anemia perniciosa, pós-bariátrica, intestino curto) exige reposição parenteral de vitamina B12: cianocobalamina ou hidroxocobalamina 1.000 µg intramuscular em doses de ataque (diária ou semanal) seguidas de manutenção mensal vitalícia.

O que NÃO fazer: nunca tratar cegamente uma anemia macrocítica com ácido fólico isolado antes de afastar ou corrigir a deficiência de vitamina B12. O folato pode corrigir a anemia, mas mascara e permite a progressão catastrófica da degeneração combinada subaguda da medula espinhal.

Como isso cai nas provas

O diagnóstico diferencial das anemias pelo VCM é cobrado na forma de classificação rápida ou casos clínicos de má absorção. O discriminador entre os grupos:

• –Talassemia: causa anemia microcítica e hipocrômica grave (VCM frequentemente < 70 fL) com RDW tipicamente normal ou pouco alterado e contagem de hemácias paradoxalmente alta (índice de Mentzer < 13).
• –Anemia Falciforme: anemia hemolítica crônica predominantemente normocítica/normocrômica (a menos que associada a talassemia ou carência férrica), marcada por reticulocitose e drepanócitos.
• –Anemia de Doença Crônica (ex.: Artrite Reumatoide): tipicamente normocítica e normocrômica (podendo ser discretamente microcítica em fases avançadas), com ferritina sérica normal ou elevada e saturação de transferrina reduzida.