O que decide a resposta

"O que define a conduta é a condição hemodinâmica do paciente." No trauma abdominal contuso com lesão esplênica, mesmo em lesões de alto grau (grau IV ou V), a estabilidade hemodinâmica e a ausência de peritonite são os fatores determinantes para indicar o tratamento não operatório (TNO) versus a laparotomia exploradora imediata.

Raciocínio clínico

O manejo das lesões de vísceras sólidas abdominais evoluiu drasticamente nas últimas décadas. O grau anatômico da lesão na tomografia computadorizada (escala da AAST) ajuda a estimar a gravidade e o risco de falha do TNO, mas não contraindica isoladamente a conduta conservadora.

O que elimina as outras alternativas?

• –Transfusão prévia não proíbe o TNO: a necessidade de transfusão pontual durante a ressuscitação inicial não define falha; a falha é caracterizada por instabilidade persistente ou queda progressiva do hematócrito apesar da ressuscitação.
• –Idade avançada não é contraindicação absoluta: idosos têm menor reserva cardiovascular, mas se mantiverem estabilidade clínica, são candidatos ao TNO com monitorização rigorosa.
• –Angioembolização não é pré-requisito universal: a arteriografia com embolização é uma ferramenta complementar valiosa (especialmente na presença de blush arterial ou pseudoaneurismas), mas sua indisponibilidade não impede a observação clínica estrita em ambiente de terapia intensiva quando indicada.

Por que acontece

O parênquima esplênico sangra por vasos de baixa e média pressão que frequentemente sofrem hemostasia espontânea por compressão capsular e coagulação local. Quando o sangramento é volumoso e contínuo a ponto de romper a cápsula e esgotar a compensação fisiológica, surge a instabilidade hemodinâmica sistêmica — sinal direto de sangramento arterial ativo não contido, que exige hemostasia cirúrgica aberta.

Conduta

Conforme as diretrizes da WSES (World Society of Emergency Surgery, 2020) e o ATLS 11ª edição (2025):

• –Paciente instável hemodinamicamente (ou com peritonite): laparotomia exploradora imediata para controle de danos ou esplenectomia/esplenorrafia.
• –Paciente estável hemodinamicamente: tomografia computadorizada com contraste venoso. Diante de lesão de alto grau (graus IV e V) ou extravasamento ativo de contraste (blush arterial), indicar angioembolização esplênica se disponível; caso indisponível, manter monitorização em UTI com repouso absoluto, dosagem seriada de hemoglobina/hematócrito e exames físicos repetidos.

O que NÃO fazer: nunca levar o paciente hemodinamicamente instável para a sala de tomografia ou para a hemodinâmica.

Como isso cai nas provas

O tema aparece predominantemente como tomada de decisão terapêutica (conservador versus cirúrgico). Confusões frequentes:

• –Lesão esplênica de alto grau (grau IV/V) × Indicação cirúrgica: o discriminador é a estabilidade hemodinâmica — grau anatômico elevado isolado não obriga laparotomia.
• –Lesão de víscera sólida × Lesão de víscera oca: o discriminador é a peritonite ou ar livre no peritônio (pneumoperitônio) — víscera sólida estável vai para TNO; víscera oca perfurada exige cirurgia sempre.