O que decide a resposta

A paciente apresenta diagnóstico definido de pancreatite aguda biliar e está "estável hemodinamicamente", com temperatura de 37,8 °C (subfebril), sem critérios para colangite aguda ou sepse.

Diante de um quadro inicial estável e com diagnóstico estabelecido por clínica, enzimas e ultrassonografia, a conduta correta é o suporte clínico com monitorização clínica e laboratorial contínua.

Raciocínio clínico

Nossa paciente preenche os critérios diagnósticos clássicos para pancreatite aguda (dor abdominal típica, elevação de amilase > 3× o limite superior da normalidade e litíase biliar ao ultrassom).

O passo seguinte é definir o que NÃO fazer de imediato:

• –Não indicar CPRE de urgência: a CPRE só está indicada nas primeiras 24 a 48 horas se houver colangite aguda associada (febre alta com calafrios, icterícia franca e progressiva, instabilidade) ou obstrução biliar persistente comprovada. A elevação modesta de bilirrubinas e enzimas canaliculares é comum durante a passagem do cálculo e não autoriza CPRE invasiva de rotina.
• –Não indicar antibioticoterapia: leucocitose de 16.500/mm³ e PCR de 150 mg/L refletem a resposta inflamatória sistêmica (SIRS) estéril da própria pancreatite, não infecção bacteriana.
• –Não realizar TC precoce: a tomografia de abdome nas primeiras 48-72 horas não altera a conduta inicial e subestima a extensão da necrose tecidual. Além disso, o uso de contraste iodado deve ser evitado na presença de creatinina elevada (1,5 mg/dL) sem indicação formal.

Portanto, o pilar da abordagem neste momento é a ressuscitação volêmica adequada, analgesia e vigilância rigorosa de disfunções orgânicas.

Por que acontece

A passagem de um microcálculo pela ampola de Vater causa hipertensão transitória no ducto pancreático e ativação enzimática intrapancreática precoce.

A autodigestão glandular desencadeia uma cascata inflamatória potente com liberação maciça de citocinas (TNF-alfa, IL-1, IL-6), justificando a leucocitose, a elevação de PCR e a febre baixa decorrentes de inflamação puramente estéril.

Conduta

Segundo as diretrizes internacionais da ACG (2024) e IAP/APA:

• –Hidratação venosa criteriosa com cristaloides (preferencialmente Ringer Lactato), guiada por metas hemodinâmicas e débito urinário (≥ 0,5 mL/kg/h).
• –Analgesia multimodal precoce (incluindo opioides se dor de forte intensidade).
• –Realimentação oral precoce assim que a dor e o íleo paralítico cederem.
• –Monitorização rigorosa dos sinais vitais, função renal e saturação de oxigênio para detectar precocemente disfunção orgânica (escore de Marshall modificado).

O que NÃO fazer: não usar antibioticoprofilaxia de rotina, não indicar TC de abdome antes de 48-72 horas de evolução e não realizar CPRE de urgência na ausência de colangite bacteriana franca.

Como isso cai nas provas

O tema pancreatite aguda biliar costuma cobrar as indicações precisas de intervenção versus suporte clínico conservador. Os principais diferenciais em provas são:

• –Colangite Aguda associada: exige a presença de febre alta/calafrios, icterícia evidente e instabilidade; o discriminador aqui é que a colangite impõe CPRE de urgência em ≤ 24-48 h, enquanto a pancreatite biliar isolada exige apenas tratamento clínico inicial.
• –Necrose Infectada: suspeitada pela piora clínica ou persistência de febre após 7 a 14 dias de evolução; o discriminador para uso de antibióticos terapêuticos (como carbapenêmicos) é a infecção comprovada de necrose (gás na TC ou punção positiva), nunca a leucocitose de admissão.
• –Tomografia com contraste: o discriminador temporal é 48 a 72 horas após o início dos sintomas, indicada apenas se houver dúvida diagnóstica ou falha na resposta clínica inicial.