Durante uma visita de rotina do programa de assistência domiciliar a um paciente de 82 anos, foi identificada hérnia inguinal direita e hérnia umbilical de 1,5 cm, ambas redutíveis. O paciente nem sequer tinha consciência destas hérnias. É um senhor hipertenso, controlado com metoprolol e hidroclorotiazida, diabético tipo II, controlado com hipoglicemiantes orais, e já foi submetido a colocação de 2 stents em coronárias, há 2 anos, tomando antiagregante plaquetário desde então. Tem doença pulmonar obstrutiva crônica e tosse frequente, fazendo uso eventual de albuterol. A hérnia inguinal é pequena. Melhor conduta:
A conduta médica não é pautada apenas no desejo do paciente, mas na avaliação de risco-benefício técnico; operar um paciente assintomático de alto risco cirúrgico seria uma conduta iatrogênica.
O repouso excessivo gera descondicionamento físico, perda de massa muscular e risco tromboembólico, além de não prevenir o estrangulamento da hérnia.
Em hérnias inguinais e umbilicais assintomáticas e redutíveis, a observação vigilante é a conduta padrão, especialmente em pacientes idosos e com comorbidades graves.
A hérnia inguinal é assintomática, pequena e redutível, não havendo indicação de cirurgia profilática em paciente de alto risco clínico.
A abordagem cirúrgica de ambas as hérnias expõe o paciente desnecessariamente aos riscos anestésicos e cirúrgicos de grande porte para corrigir defeitos assintomáticos.
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Comentário
Cirurgia › Hérnias › Hérnia Inguinal e Femoral
O que decide a resposta
"O paciente nem sequer tinha consciência destas hérnias" somado a "ambas redutíveis" em um paciente de 82 anos cardiopata e pneumopata. Hérnia inguinal e umbilical assintomáticas em paciente com alto risco cirúrgico têm indicação clássica de conduta expectante (watchful waiting).
Raciocínio clínico
Temos um idoso de 82 anos, coronariopata com stents, em uso de antiagregante plaquetário, com DPOC descompensado por tosse crônica e que apresenta duas hérnias da parede abdominal (inguinal direita pequena e umbilical de 1,5 cm), ambas redutíveis e totalmente assintomáticas.
O risco de encarceramento e estrangulamento de uma hérnia inguinal assintomática em homens idosos é muito baixo (menos de 0,2% a 0,5% ao ano). Por outro lado, o risco cardiovascular, respiratório e perioperatório geral deste paciente é expressivo. Submetê-lo a procedimento anestésico-cirúrgico eletivo traria mais riscos do que benefícios.
A mesma lógica se aplica à hérnia umbilical pequena (< 2 cm) e assintomática: não há urgência nem necessidade de reparo cirúrgico profilático. A restrição de atividades diárias ou repouso no leito é prejudicial para idosos (risco de perda de funcionalidade, sarcopenia e TVP) e não previne complicações herniárias.
Por que acontece
O anel herniário largo e a ausência de sintomas indicam que o conteúdo herniado desliza livremente, sem sofrimento vascular ou encarceramento. Nesses casos, a taxa de complicação aguda é estatisticamente inferior à morbimortalidade associada ao procedimento cirúrgico e anestésico em pacientes polipatológicos.
Conduta
Observação vigilante (watchful waiting), orientando o paciente e cuidadores sobre sinais de alarme para encarceramento ou estrangulamento (dor súbita, irredutibilidade, vômitos ou sinais flogísticos locais), conforme as diretrizes do HerniaSurge Group (2018/2023).
Não indicar cirurgia profilática neste cenário. Não prescrever repouso absoluto nem prescrever cintas/braguiros de forma indiscriminada. Otimizar o controle clínico das comorbidades (cessação do tabagismo se houver, controle da tosse da DPOC e glicemia).
Como isso cai nas provas
O tema hérnias inguinais costuma ser abordado pela indicação de conduta (cirurgia vs. observação) ou pela diferenciação anatômica/urgência. Confusões clássicas:
- –Hérnia inguinal sintomática: o discriminador é a presença de dor ou desconforto limitante, que justifica o reparo cirúrgico eletivo mesmo no idoso compensado.
- –Hérnia femoral: o discriminador é o alto risco intrínseco de estrangulamento (anel rígido e estreito), sendo SEMPRE cirúrgica, mesmo se assintomática ou oligossintomática.
- –Hérnia encarcerada/estrangulada: o discriminador é a irredutibilidade associada ou não a sinais de sofrimento de alça (dor intensa, hiperemia, febre), exigindo abordagem cirúrgica de urgência.
Para memorizar
- –Homem com hérnia inguinal assintomática ou oligossintomática = observação (watchful waiting)
- –Hérnia femoral = SEMPRE operar (alto risco de encarcerar/estrangular)
- –Hérnia encarcerada aguda / estrangulada = cirurgia de urgência
- –Repouso não trata hérnia e prejudica o paciente idoso
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a C.
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