O que decide a resposta

"FAST (Focused Assessment with Sonography for Trauma) é claramente positivo. Optou-se por laparotomia exploradora." somado a "PA: 85 × 65 mmHg". Nosso paciente está em choque hemorrágico classe III com foco intra-abdominal evidente: a reposição inicial preconizada restringe o volume de cristaloide a ≤ 1.000 mL aquecido enquanto se providencia sangue/hemoderivados, servindo de ponte direta para a hemostasia cirúrgica.

Raciocínio clínico

Temos um paciente vítima de trauma contuso de alta energia com choque hemorrágico instalado (hipotensão com PAS < 90 mmHg, taquicardia e palidez cutaneomucosa) e líquido livre na cavidade peritoneal documentado no ultrassom à beira do leito. A prioridade máxima é conter o sangramento cirurgicamente.

Até a indução anestésica na sala de cirurgia, a meta da reposição é manter a perfusão dos órgãos nobres sem desestabilizar o coágulo recém-formado e sem diluir os elementos da coagulação. Por isso, a infusão maciça de cristaloides foi abandonada: infundir volumes elevados de soro ou Ringer lactato piora o sangramento. Do mesmo modo, introduzir aminas vasoativas em um leito intravascular vazio agrava a isquemia tecidual e mascara a perda volêmica.

A estratégia correta de ressuscitação hemostática e dano controlado consiste em administrar uma prova volêmica restrita com até 1 litro de cristaloide aquecido, transfundir hemoderivados (sangue tipo-específico ou não compatibilizado se gravíssimo) e acelerar o transporte para a laparotomia.

Por que acontece

A infusão excessiva de cristaloides em temperatura ambiente reduz a temperatura corporal, dilui hemácias e fatores de coagulação e acidifica o meio interno. Esse processo deflagra a tríade letal do trauma (hipotermia, acidose e coagulopatia), que aumenta exponencialmente a mortalidade do paciente cirúrgico.

Conduta

Baseada no ATLS (11ª edição, 2025) e nas diretrizes internacionais de ressuscitação no trauma:

• –Puncionar 2 acessos venosos periféricos calibrosos (14G ou 16G).
• –Administrar um bólus inicial restrito de até 1.000 mL de cristaloide isotônico aquecido (a 39°C).
• –Diante de resposta transitória ou choque moderado a grave, iniciar hemoderivados precocemente (sangue tipo-específico/provas cruzadas ou protocolo balanceado) em direção imediata à laparotomia.
• –Praticar hipotensão permissiva (alvo de PAS entre 80 e 90 mmHg na ausência de traumatismo cranioencefálico grave associado).
• –O que NÃO fazer: administrar 2 ou mais litros de cristaloide como conduta inicial e utilizar vasopressores em substituição à reposição volêmica com sangue e ao controle hemostático.

Como isso cai nas provas

O tema de reposição no choque hemorrágico foca nos limites de volume e na indicação de derivados do sangue. As principais confusões ocorrem entre:

• –Choque hemorrágico vs Choque neurogênico: ambos podem cursar com hipotensão, mas o choque neurogênico apresenta bradicardia e extremidades quentes/vasodilatadas, enquanto o choque hemorrágico cursa com taquicardia e extremidades frias/descoradas.
• –Prova de cristaloide moderna vs Conduta histórica: diretrizes antigas toleravam 2.000 mL de cristaloide; o padrão atual limita a reposição cristaloide inicial a no máximo 1.000 mL.
• –Hipotensão permissiva no trauma de tronco vs TCE: a PAS permissiva de 80-90 mmHg é benéfica no sangramento intra-abdominal, mas no TCE grave a PAS deve ser mantida ≥ 100-110 mmHg para preservar a pressão de perfusão cerebral.