Um rapaz de 23 anos foi vítima de colisão de moto × auto. No pronto-socorro, tem a via aérea pérvia e o exame pulmonar é normal. FR: 14 irpm. Saturação de O2 em ar ambiente: 95%. Pulso: 120 bpm, PA: 100 × 60 mmHg, tempo de enchimento capilar: 3 segundos. A pelve é estável. Sondagem vesical: hematúria. Glasgow: 14. Tem escoriações em tórax e abdome e fratura fechada de rádio direito, com pulso distal presente. Após reanimação volêmica, fez tomografia de corpo inteiro, com os seguintes achados: fratura de maxilar, hemossinus, fratura dos 3 arcos costais inferiores à esquerda, hemotórax, lesão esplênica grau II e lesão renal grau II. Foi submetido a drenagem de tórax, com saída de 200 mL de sangue. Recebeu já 3 litros de cristaloide aquecido. Apresenta agora: pulso: 100 bpm, PA: 110 × 80 mmHg. Melhor conduta, em condições ideais, em relação às lesões de baço e de rim:
A embolização é um procedimento invasivo reservado para lesões com evidência tomográfica de extravasamento ativo de contraste (blush arterial), pseudoaneurismas ou lesões de alto grau com sangramento persistente, o que não ocorre na lesão renal grau II sem instabilidade.
O paciente encontra-se hemodinamicamente estável após a ressuscitação, com lesões de baixo grau (grau II) no baço e no rim e sem sinais de lesão de víscera oca ou peritonite, configurando indicação clássica de tratamento não operatório em ambiente de terapia intensiva.
A intervenção cirúrgica imediata (laparotomia/laparoscopia) é mandatória na instabilidade hemodinâmica não responsiva à reanimação, na presença de peritonite ou em lesão evidente de víscera oca, condições ausentes neste caso.
A angioembolização não é indicada de rotina para lesões grau II de baço ou rim sem extravasamento ativo de contraste (blush arterial) ou instabilidade.
O baço deve ser preservado sempre que possível; a esplenectomia fica restrita à instabilidade hemodinâmica refratária com sangramento esplênico ativo ou falha do tratamento conservador com descompensação clínica.
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Comentário
Cirurgia › Trauma Abdominal › Lesões de Vísceras Sólidas
O que decide a resposta
"Apresenta agora: pulso: 100 bpm, PA: 110 × 80 mmHg" associado a "lesão esplênica grau II e lesão renal grau II". Paciente hemodinamicamente estável após ressuscitação inicial, com lesões de baixo grau em vísceras sólidas e sem sinais de peritonite ou rotura de víscera oca, tem indicação clássica e mandatória de tratamento não operatório.
Raciocínio clínico
Nosso paciente sofreu trauma contuso de alta energia, mas respondeu à reposição volêmica, atingindo estabilidade hemodinâmica (PA 110 × 80 mmHg, FC 100 bpm) e permitindo a realização de tomografia computadorizada.
A TC evidenciou lesões esplênica e renal de baixo grau (grau II). Os três pilares fundamentais que autorizam o tratamento conservador no trauma abdominal contuso são:
- –Estabilidade hemodinâmica (ou estabilização após volume);
- –Ausência de sinais de irritação peritoneal / peritonite;
- –Ausência de indicação cirúrgica por outra lesão (ex.: lesão de víscera oca ou sangramento ativo incontrolável).
Como o paciente cumpre rigorosamente todos os critérios, a intervenção cirúrgica imediata está contraindicada e a angioembolização não se justifica na ausência de extravasamento ativo de contraste (blush arterial) ou lesão vascular maior.
Por que acontece
As lesões esplênicas e renais de baixo grau (graus I e II) envolvem lacerações corticais superficiais e hematomas subcapsulares não expansivos, com sangramento de vasos de baixa pressão venosa ou capilar. Em vigência de estabilidade circulatória e hemostasia fisiológica preservada, a cápsula do órgão e o parênquima adjacente contêm o sangramento espontaneamente.
Conduta
O manejo padrão-ouro, conforme as diretrizes do ATLS (11ª edição, 2025) e da World Society of Emergency Surgery (WSES), é a condução não operatória (TNO) em leito de monitorização contínua ou UTI.
A conduta inclui:
- –Repouso absoluto no leito;
- –Monitorização rigorosa dos sinais vitais e do exame físico abdominal seriado (pela mesma equipe cirúrgica);
- –Dosagem seriada de hemoglobina/hematócrito a cada 6 horas no primeiro dia;
- –Disponibilidade imediata de centro cirúrgico e banco de sangue caso ocorra falha do TNO.
O que NÃO fazer: não indicar laparotomia exploradora de rotina baseando-se apenas no achado tomográfico de lesão orgânica, pois a cirurgia desnecessária aumenta a morbimortalidade e retira órgãos funcionantes que cicatrizariam espontaneamente.
Como isso cai nas provas
As questões de lesão de víscera sólida no trauma costumam cobrar a indicação de tratamento cirúrgico versus conservador. As principais confusões ocorrem entre:
- –Tratamento Não Operatório vs. Laparotomia Imediata: o discriminador é a estabilidade hemodinâmica e a ausência de peritonite. Se o paciente permanecer instável apesar da ressuscitação (não respondedor) ou tiver sinais de peritonite difusa, o caminho é laparotomia; se estabilizar e tolerar a TC, segue-se o TNO.
- –Tratamento Não Operatório puro vs. Angioembolização: o discriminador na TC é a presença de *extravasamento ativo de contraste (blush arterial), pseudoaneurismas ou fístulas arteriovenosas, mais frequentes em lesões de alto grau (graus IV e V). Em lesões graus I-II sem sangramento arterial ativo, a observação clínica isolada é suficiente
Para memorizar
- –Estável hemodinamicamente + sem peritonite = Tratamento Não Operatório (TNO)
- –Lesões esplênicas e renais graus I e II têm alta taxa de sucesso com observação
- –TNO exige leito monitorizado (UTI/semi-intensiva), exame físico seriado e controle de hematócrito
- –Angioembolização entra na presença de blush arterial / sangramento ativo à TC
- –Instabilidade refratária ou peritonite = Laparotomia exploradora imediata
O gabarito é o da folha oficial da banca. O comentário foi revisado contra a ATLS 11ª edição (2025) em 21/09/2026.
Acertou.A resposta é a B.
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