Um paciente de 40 anos, vítima de queda de paraquedas, é transferido para o centro de trauma, devido a trauma raquimedular. Estável, tem nível sensitivo em T10. O esfíncter anal é hipotônico. Na palpação da coluna vertebral tem muita dor e um hematoma no nível torácico baixo. A prancha rígida usada para o transporte deve ser:
A tomografia computadorizada é o exame de escolha para avaliar fraturas na coluna vertebral, mas sua realização não deve atrasar a retirada da prancha rígida, que causa isquemia de pele e lesões por pressão.
O choque medular e a ausência do reflexo bulbocavernoso podem durar dias ou semanas; esperar sua recuperação com o paciente sobre a prancha rígida provocaria úlceras de decúbito graves.
A prancha rígida tem indicação restrita à extricação e transporte inicial, devendo ser retirada imediatamente na admissão hospitalar, com o paciente mantido em alinhamento neutro e manobras de rolamento em monobloco.
A ressonância nuclear magnética pode ser solicitada posteriormente para avaliação ligamentar e medular, mas a retirada da prancha longa é uma prioridade da fase de admissão e ressuscitação no trauma.
A conduta de retirar o paciente da prancha rígida e mantê-lo protegido em maca com colchão firme cabe à equipe inicial de trauma, não devendo aguardar a avaliação neurocirúrgica especializada.
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Comentário
Cirurgia › Trauma da Coluna Vertebral (TRM) › Avaliação e Imobilização da Coluna
O que decide a resposta
"A prancha rígida usada para o transporte deve ser:" prontamente removida na chegada ao centro de trauma. A prancha rígida é um dispositivo exclusivamente de transporte e extricação, não de tratamento ou imobilização prolongada; ela deve ser retirada o mais rápido possível após a transferência para a maca hospitalar, mantendo-se o alinhamento axial com rolamento em monobloco.
Raciocínio clínico
Nosso paciente apresenta um trauma raquimedular evidente, caracterizado por nível sensitivo em T10, hipotonia esfincteriana anal, hematoma e dor à palpação torácica baixa. O reflexo bulbocavernoso ausente e a paralisia flácida inicial configuram o estado de choque medular.
Mesmo diante de uma lesão medular confirmada ou altamente suspeita, a prancha rígida não deve ser mantida. Ela não imobiliza a coluna de forma anatômica e, em menos de 30 a 60 minutos, gera pontos de hiperpressão em proeminências ósseas (occipício, escápulas, sacro e calcâneos), levando a dor intensa, isquemia tecidual e úlceras de pressão.
A restrição de movimento da coluna continua sendo mandatória, mas é realizada no colchão firme da maca hospitalar, mantendo o colar cervical (se aplicável),coxins e a movimentação estrita em rolamento em monobloco (3 a 4 socorristas) sempre que o paciente precisar ser examinado ou transferido.
Por que acontece
A densidade e rigidez da prancha concentram todo o peso corporal sobre áreas ósseas desprotegidas; no paciente com perda sensitiva por TRM, a ausência de dor protetora acelera a isquemia microvascular cutânea, gerando necrose e úlceras por pressão em menos de 1 hora de permanência.
Conduta
Conforme as diretrizes do ATLS 10ª edição e do PHTLS 10ª edição, a remoção da prancha longa deve ser feita imediatamente na admissão à sala de trauma, durante a avaliação do dorso (log roll) e transferência para a maca definitiva com colchão firme.
A imobilização da coluna espinhal deve ser mantida por meio de alinhamento neutro, colar cervical rígido adequado e movimentação em bloco até a exclusão clínica e/ou radiológica das fraturas (Tomografia Computadorizada multislice da coluna inteira).
O que NÃO fazer: nunca aguardar exames de imagem complementares (TC ou RNM), parecer do especialista ou retorno de reflexos medulares para retirar a prancha rígida, pois isso expõe o paciente a lesões de pele graves e desnecessárias.
Como isso cai nas provas
O tema de imobilização e avaliação da coluna vertebral costuma cobrar as indicações de restrição de movimento e o tempo de uso dos dispositivos. Duas confusões clássicas:
- –Prancha rígida vs. Colar cervical: o colar cervical é mantido até a liberação por critérios clínicos (como NEXUS ou Canadian C-Spine Rule) ou tomografia normal; a prancha longa é retirada imediatamente na chegada ao hospital, mesmo com lesão confirmada.
- –Choque medular vs. Choque neurogênico: o choque medular é um fenômeno elétrico transitório (arreflexia, flacidez e perda de tônus esfincteriano abaixo da lesão); o choque neurogênico é hemodinâmico por perda do tônus simpático (vasodilatação, hipotensão e bradicardia ou frequência cardíaca inapropriadamente normal).
Para memorizar
- –Prancha rígida serve apenas para extricação e transporte rápido, não para imobilização definitiva
- –Retirar a prancha rígida logo na chegada ao centro de trauma, transferindo o paciente para maca firme
- –Manter o alinhamento axial e movimentação em monobloco (log roll) durante toda a assistência
- –Tempo excessivo em prancha gera úlceras de pressão e piora o desconforto respiratório
- –Exames de imagem (TC/RNM) e parecer neurocirúrgico não são pré-requisitos para retirar a prancha
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a C.
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