Uma mulher de 24 anos, gestante de 20 semanas, vai ao pronto-socorro por dor em hipocôndrio direito, refratária a analgésicos, inapetência e náuseas, há 3 dias. A dor veio piorando aos poucos. Após analgesia, constata-se, no ultrassom, vesícula biliar distendida, paredes espessadas e cálculo impactado no infundíbulo. A avaliação da equipe da ginecologia constata que não há sinais de sofrimento fetal. Pulso: 90 bpm, PA: 120 × 80 mmHg. O abdome é doloroso em hipocôndrio direito, com Murphy negativo. Amilase: 80 U/L, leucócitos: 13.500/mm³ , hemoglobina: 11 g/dL, bilirrubinas totais: 1,0 mg/dL, gama-GT: 25 U/L, TGO: 30 U/L, TGP: 40 U/L, FA: 80 U/L. Diagnóstico mais provável e melhor conduta:
A via videolaparoscópica é o padrão-ouro de escolha na gestante, associada a menor morbidade materno-fetal, menor dor pós-operatória e retorno mais precoce às atividades do que a via laparotômica.
A colecistectomia videolaparoscópica é a conduta indicada para colecistite aguda na gestação, devendo ser realizada preferencialmente no segundo trimestre (20 semanas), quando a organogênese está completa e o útero ainda não restringe excessivamente o campo cirúrgico.
O manejo não operatório (conservador) na gestante cursa com falha terapêutica e taxas de recidiva superiores a 50%, aumentando o risco de complicações graves como pancreatite e parto prematuro.
A dor por 3 dias, a leucocitose e o espessamento de parede vesicular ao ultrassom fecham o diagnóstico de colecistite aguda, ultrapassando a definição de cólica biliar simples (que dura < 6 h e não inflama a parede).
A colecistostomia é reservada a pacientes críticos, instáveis ou com sepse refratária/contraindicação formal à anestesia geral (Tokyo III grave), o que não se aplica à paciente hemodinamicamente estável.
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Comentário
Cirurgia › Abdome Agudo Inflamatório › Colecistite Aguda
O que decide a resposta
"Dor em hipocôndrio direito, refratária a analgésicos... vesícula biliar distendida, paredes espessadas e cálculo impactado no infundíbulo." A tríade de dor persistente + leucocitose + achados ultrassonográficos de inflamação vesicular fecha o diagnóstico de colecistite aguda.
E a conduta na gestante é cirúrgica: colecistectomia videolaparoscópica, preferencialmente realizada no segundo trimestre (20 semanas de idade gestacional), período ideal por apresentar menor risco teratogênico e menor volume uterino interferindo no campo cirúrgico.
Raciocínio clínico
Nossa paciente tem um quadro clássico de colecistite litiásica aguda: dor em hipocôndrio direito com duração de 3 dias (refratária, o que afasta cólica biliar simples, autolimitada a < 6 h), associada a leucocitose de 13.500/mm³ e confirmação ultrassonográfica de espessamento de parede com cálculo impactado.
O que mais poderia ser?
Cólica biliar simples não cursa com espessamento de parede vesicular ao ultrassom nem com dor contínua por 3 dias. Colangite aguda exigiria icterícia (bilirrubinas normais aqui, 1,0 mg/dL) e sinais de sepse ou dilatação de via biliar. Pancreatite aguda foi descartada pela amilase normal (80 U/L).
Definida a colecistite, a decisão cirúrgica na gestante é direta: o tratamento conservador tem taxa de recidiva superior a 50% durante a gestação e maior incidência de complicações graves (perfuração, pancreatite biliar e abortamento). A abordagem laparoscópica é padrão-ouro e segura em qualquer trimestre, sendo o segundo trimestre o momento tecnicamente mais favorável.
Por que acontece
O cálculo impacta no infundíbulo ou ducto cístico, impedindo o esvaziamento da vesícula. A estase biliar e a consequente distensão luminal aumentam a pressão intraparietal, levando a isquemia, liberação de mediadores inflamatórios e espessamento da parede vesicular visualizado ao ultrassom.
Conduta
Colecistectomia videolaparoscópica, indicada na internação índice (Diretrizes SAGES 2017 e Tokyo Guidelines 2018 / TG18).
Cuidados operatórios na gestante: posicionamento em decúbito lateral esquerdo (para descompressão de veia cava pelo útero gravídico), pneumoperitônio com pressão intra-abdominal reduzida (10 a 12 mmHg), monitorização da pressão de fim de expiração de CO₂ (EtCO₂) e entrada aberta (técnica de Hasson) para evitar lesão uterina.
O que NÃO fazer: não postergar a cirurgia para o pós-parto nem manter conduta conservadora em paciente cirúrgica compensada. O tratamento não operatório na gestação aumenta significativamente as taxas de parto prematuro e complicações biliares recorrentes.
Como isso cai nas provas
O tema cai comumente como decisão de conduta em populações especiais (gestante ou idoso). Principais diferenciais e discriminadores:
- –Cólica biliar: dor em hipocôndrio direito autolimitada (< 6 horas), sem leucocitose e sem espessamento de parede da vesícula ao ultrassom.
- –Colangite aguda: presença de icterícia (tríade de Charcot) ou choque/confusão mental (pêntade de Reynolds), com dilatação de via biliar principal e colestase laboratorial, ausentes na colecistite pura.
- –Apendicite aguda na gestante: dor que migra para o flanco direito ou hipocôndrio direito pelo deslocamento cecal pelo útero gravídico, mas com vesícula biliar normal ao ultrassom e apêndice espessado (> 6 mm).
Para memorizar
- –Colecistite na gestante = tratamento cirúrgico (colecistectomia)
- –Via de escolha = videolaparoscopia (segura em qualquer trimestre, ideal no 2º trimestre)
- –Tratamento conservador em gestante = alta taxa de recidiva e risco fetal
- –Cuidados na vídeo: pressão de 10-12 mmHg, técnica de Hasson e decúbito lateral esquerdo
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a B.
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