O que decide a resposta

"Dor em hipogástrio e hematúria" associadas a "líquido livre em pelve" na tomografia, sem lesão de víscera sólida, apontam diretamente para rotura vesical intraperitoneal. O líquido livre na cavidade corresponde a urina extravasada da cúpula vesical, o que torna a exploração cirúrgica com rafia mandatória.

Raciocínio clínico

Nosso paciente apresenta o mecanismo clássico de trauma pélvico de alta energia associado a dor hipogástrica e hematúria macroscópica. Esses achados tornam a lesão do trato urinário inferior a principal hipótese diagnóstica.

O diferencial fundamental divide o trauma de bexiga em dois grupos:

• –Lesão extraperitoneal: decorre habitualmente de espículas ósseas em fraturas do anel pélvico. A urina fica confinada ao espaço retropúbico (espaço de Retzius), sem atingir o peritônio. O tratamento padrão é conservador, com sondagem vesical contínua por 10 a 14 dias.
• –Lesão intraperitoneal: ocorre por aumento súbito da pressão hidrostática sobre o domo vesical (cúpula) quando a bexiga está repleta. A rotura da cúpula derrama urina na cavidade peritoneal, gerando líquido livre e peritonite. A conduta é estritamente cirúrgica.

A presença inequívoca de líquido livre isolado na cavidade pélvica afasta a conduta conservadora e confirma a necessidade de exploração cirúrgica imediata.

Por que acontece

A cúpula vesical é a área de menor resistência anatômica da bexiga e a única recoberta por peritônio parietal. Quando o abdome sofre impacto com a bexiga distendida, o pico pressórico causa rotura no domo, lançando urina diretamente na cavidade peritoneal (uroperitônio).

Conduta

Conforme as diretrizes da Associação Europeia de Urologia (EAU 2024) e do ATLS 11ª edição (2025):

• –Laparotomia exploradora (ou videolaparoscopia) com rafia vesical em planos com fio absorvível, associada a lavagem da cavidade e drenagem vesical em sistema fechado por cateter uretral (sonda de Foley de calibre 16–18 Fr).

O que NÃO fazer: jamais manter tratamento conservador apenas com sonda vesical na rotura intraperitoneal. O extravasamento mantido de urina causa peritonite química, íleo paralítico, sepse bacteriana secundária e reabsorção peritoneal de ureia e creatinina (autodiálise reversa).

Como isso cai nas provas

O trauma do trato geniturinário aparece frequentemente como escolha de conduta baseada na anatomia do extravasamento:

• –Lesão de bexiga intraperitoneal (líquido livre/contraste entre alças intestinais) → conduta: rafia cirúrgica.
• –Lesão de bexiga extraperitoneal (contraste restrito à pelve retropúbica em chama de vela) → conduta: sondagem vesical de demora (não opera se não houver complicação).
• –Lesão de uretra (uretrorragia, equimose perineal, próstata flutuante/em cavaleiro) → conduta: uretrocistografia retrógrada antes de qualquer tentativa de cateterismo vesical.