O que decide a resposta

"O cirurgião optou pelo uso de tela de polipropileno em posição onlay." A técnica onlay (pré-aponeurótica) exige amplo descolamento do tecido subcutâneo sobre a fáscia, criando um grande espaço morto. Isso impõe drenagem ativa fechada a vácuo (Port-o-vac) para colabar os retalhos, e o critério de retirada deve ser sempre volumétrico (débito < 50 mL/24h, seroso) e nunca por tempo fixo de pós-operatório.

Raciocínio clínico

Quando uma tela é colocada em posição onlay, ela fica assentada diretamente sobre a aponeurose, em contato íntimo com o tecido celular subcutâneo. Para conseguir cobrir toda a tela com sobreposição (overlap) adequada de pelo menos 3 a 5 cm além das bordas do defeito, o cirurgião disseca uma vasta área de subcutâneo.

Essa dissecção rompe canais linfáticos e vasos sanguíneos, acumulando líquido sero-hemático. Um dreno passivo laminar (como o Penrose) comunica a ferida diretamente com o meio externo, funcionando por capilaridade e gravidade, o que aumenta o risco de contaminação bacteriana retrógrada — catastrófico na presença de uma prótese sintética. Além disso, o dreno passivo não exerce pressão negativa para aproximar o retalho de pele à aponeurose.

Por outro lado, estabelecer a retirada do dreno com base em dias fixos de pós-operatório (ex.: 2º ou 4º dia) é inadequado. Se o dreno for retirado com débito ainda elevado (> 50 mL/dia), o líquido continuará se acumulando no espaço residual, formando um volumoso seroma que pode fistulizar, infectar a tela ou levar à recidiva herniária. A retirada segura exige a constatação de débito seroso inferior a 30-50 mL em 24 horas.

Por que acontece

O descolamento do retalho cutâneo gera solução de continuidade tecidual e rotura de vasos microvasculares e linfáticos. O sistema de sucção fechada gera gradiente de pressão negativa constante, evacuando o exsudato inflamatório e promovendo a aderência mecânica imediata do subcutâneo à fáscia e à tela, obliterando o espaço morto antes da formação de coleções organizadas.

Conduta

Em hernioplastias incisionais com descolamento subcutâneo significativo (onlay), a conduta é a instalação de dreno de sucção fechada (Port-o-vac ou Jackson-Pratt) no plano supra-aponeurótico, exteriorizado por contra-incisão.

A manutenção do dreno deve ocorrer em sistema fechado estéril com monitorização do débito diário, procedendo-se à sua retirada apenas quando o volume for < 30 a 50 mL/24h, límpido/seroso.

O que NÃO fazer: jamais utilizar drenos abertos do tipo Penrose sobre próteses vasculares ou telas cirúrgicas, sob pena de colonização bacteriana ascendente e perda da prótese; e não retirar o dreno por meta temporal sem aferir o volume.

Como isso cai nas provas

As bancas cobram hérnias incisionais focando na posição anatômica da tela e nas complicações pós-operatórias:

• –Onlay vs Sublay / Rives-Stoppa: na técnica onlay, a tela fica pré-fascial (subcutânea), com maior taxa de seroma e necessidade clássica de dreno de sucção; no sublay (retromuscular/pré-peritoneal), a tela fica posterior aos músculos retos, com menor taxa de infecção de sítio cirúrgico e recidiva.
• –Dreno de sucção fechada vs Dreno laminar (Penrose): o dreno a vácuo oblitera espaço morto e tem menor taxa de infecção em cirurgias com implante de tela, enquanto o Penrose é reservado para drenagem de trajetos estabelecidos ou coleções purulentas sem prótese.